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1、l一、概述l 心搏骤停是指心脏停止有效搏动，导致机体自主循环突然终止，从而使人体重要脏器心、脑、肾得不到有效氧合血液灌注。这是临床上最紧急的情况，必须予以及时、正确、有效的抢救，以尽力挽救患者的生命。而抢救复苏最重要的要求是在最初24分钟给予合理的基本生命支持，复苏能否取得成功，关键在于能否l及时、正确地施行现场急救CPR正规技术操作，同时复苏的最终目的是恢复脑功能，即智能的恢复，而不是造就植物人，因此，1987年全国危重病急救医学学术会议建议将传统的心肺复苏术扩展心肺脑复苏。l二、病因l1、各种类型的器质性心脏病：青壮年以心肌炎、风心病、心肌病较为常见，老年人以冠心l病多见。这里着重介绍心性
2、猝死，1976年WHO规定其定义为：一个貌似健康的人或病情已稳定或正在改善的患者在6小时内发生未能预料的非外因性死亡。猝死90%以上是由心脏原因引起，75%由冠心病所致。由此可见猝死绝大多数为心源性心性猝死，临床心血管病专家指出，在发病后1小时内发生的猝死，几乎l90%以上都是心性猝死，随时间推移心性猝死比例逐渐降低，故认为应将心性猝死的时间标准定为发病后1小时死亡者。l2、其他系统疾病：肺栓塞尤其是大块肺栓塞（栓塞2个肺叶或以上，或小于2个肺叶伴血压下降者，SBP90mmHg或下降40mmHg/15min 以上），研究表明有相当一部分大块肺栓塞患者在发病后l1小时内死亡，而这些患者既往曾被误
3、诊为心性猝死。此外，上消化道大出血、休克性肺炎、急慢性肾功能衰竭、脑血管意外、急性胰腺炎等均可引起心搏骤停。l3、意外事故：如严重创伤、挤压伤、电击伤、溺水、毒物中毒等。l4、手术、麻醉意外：尤其是胸腹部手术、l咽喉部手术、心导管检查、腔镜检查、以及麻醉过深、肌松剂使用不当等。l5、药物中毒及过敏反应：如洋地黄、奎尼丁等中毒，青霉素、TAT及血液制剂过敏反应。l6、酸碱、电解质紊乱：如低钾血症、高钾血症、严重酸中毒。l7、神经精神因素：Lown通过多年研究发现l自主神经活动对室早、室速、室颤的发作是有影响的。刺激大脑皮层、下丘脑后部、左侧星状神经节以及利用刺激肾上腺儿茶酚胺系统的方法均可使心室
4、肌室颤阈值降低。临床上也见到无冠脉病变的心性猝死患者死后尸检又未发现心肌有病理改变者，认为可能系急性心理性应激通过自主神经而使室颤阈值降l低，l三、心搏骤停的心电图表现l1、心室颤动、心室扑动：指心室肌丧失了有效的机械性收缩，发生不规则的颤动或扑动。有学者将室颤分为以下几种类型：（1）原发性室颤：见于猝死患者；（2）药物性室颤：如奎尼丁、异丙肾上腺素等药物引起；（3）继发性室颤：继发于休克、心衰等疾病而非终l末期表现；（4）起搏器引起：因起搏器故障所致；（5）临终室颤：死亡已不可避免。室颤占心搏骤停的75%，多见于急性冠脉综合症、休克、低钾血症、多源性室早、室速及奎尼丁、洋地黄中毒等患者。l2
5、、心室静止：心室完全丧失活动而处于静止状态，心电活动和心脏的机械性活动均丧失。心电图呈现直线或仅见心房波。占心搏骤停的l10%以上，常见病因为高钾血症、心室率缓慢的自主心率、高度房室传导阻滞或病窦患者。l3、心肌电机械分离：心电图虽有正常或宽大畸形、慢而无规律的的QRS波群，但心脏丧失了有效的机械性收缩，也称深度心血管性虚脱。常见于广泛的心肌损害、心脏破裂、心包填塞、大块肺梗塞或大出血的患者。l四、诊断l心搏骤停的抢救必须争分夺秒，应该十分强调诊断的及时性，临床诊断要点如下：l1、神志丧失：大脑突然停止供血2030秒即出现。l2、大动脉搏动丧失：这里需要强调触摸颈动脉搏动一定要轻柔，否则很可能
6、通过神经反射使本来还有跳动的心脏发生停搏。用510秒的时间在甲状软骨与胸锁乳头肌凹陷处轻扪颈l动脉。l 具备以上二点即可做出临床诊断，应立即行CPR。至于呼吸停止，常在心搏骤停超过2030秒甚至更长时间后才发生。瞳孔散大虽也是重要体征，但常在心搏骤停后45秒才开始出现，12分钟散大固定。故均不能作为早期诊断的依据。至于听诊心音，常受外界环境的干扰，不如触摸大动脉搏动可靠。l五、抢救程序五、抢救程序l 一般来说，在正常体温下，中枢神经系统耐受缺血的时限是大脑皮层34分钟，小脑1015分钟，呼吸中枢2030分钟，这些虽不是绝对上限，但若超过4分钟，则病人很难成活。4分钟内复苏可使一半病人存活，6分
7、钟仅4%能存活。l 下面强调几个概念：l（一）循环、呼吸停止绝对时间：指心搏停止至开始心脏按压的时间，呼吸停止至开始人工呼吸的时间。这一时间患者未得到任何帮助，无任何血液动力学和氧合效应，显然是越短越好。l（二）人工循环、呼吸持续时间：复苏开始至恢复有效循环的时间和至恢复自主呼吸的时间。l（三）复苏有效的指标：1、大脑恢复循环的标志：（1）瞳孔由大变小，出现对光反射；（2）出现睫毛反射；（3）肌张力增高；（4）l逐渐出现呼吸；（5）昏迷变浅，出现挣扎或反射。2、恢复有效循环的标志：（1）出现自主心律；（2）大动脉搏动可触及，收缩压60mmHg，舒张压30mmHg；（3）口唇、面色、甲床色泽好转
8、；l（四）复苏成功的指标：复苏有效并不意味着复苏成功。1、恢复窦性心律或心搏骤停前心律；2、血压90/60 mmHg；3、自主呼吸恢复；4、意识恢复至心搏骤停前水平。以上四条缺一不可。l（五）终止抢救的标志：1、持续、正规抢救60分钟以上，持续无心室活动，瞳孔散大固定，常提示心脏死亡，特别是瞳孔曾经发生缩小后又进一步散大者；2、虽恢复有效循环，但无自主呼吸，患者处于深度昏迷状态，瞳孔散大固定30分钟以上，则需考虑脑死亡。l（六）复苏程序：介绍国际心肺复苏和心血管急救指南2000标准基础生命支持（基础生命支持（BLS）：BLS是一系列的操作技术，包括判断技能和支持干预技术。BLS的判断阶段极其重
9、要，患者只有经过准确的判断后才能接受CPR（纠正体位、开放气道、人工通气、胸外按压），判断患者心搏呼吸骤停涉及急救人员的反应能力，无论是判断过程，还是相继采取的急救措施，时间要求非常短暂、迅速。基础生命支持中A、B、C、D的每一步代表了气道、通气、循环和除颤。1、开放气道（opening Airway）：心搏骤停患者因下颌肌松弛，使舌根后坠至咽后壁阻塞呼吸道。故此法的目的是防止舌根后坠，保持呼吸道直而通畅。只有保证气道通畅，再向肺内有节奏吹气才能重建呼吸。1.1 保持正确体位：心搏骤停病人可有各种各样的体位和姿势，必须首先使病人仰卧在坚固的平（地）面上，如果患者面朝下时，应把患者整体翻转，即头
10、、肩、躯干同时转动，避免躯干扭曲，头颈部与躯干保持在同一个轴面上。将双上肢放置身体两侧，如无下肢、骨盆、脊柱骨折，可抬高下肢515秒这样可增加静脉回心血量达1000ml。l1.2 清除口鼻分泌物和异物：l1.2.1 腹部冲击法（Heimlich法）：腹部冲击法可使膈肌抬高，气道压力骤然升高，促使气体从肺内排出，这种压力足以产生人为咳嗽，把异物从气管内冲击出来。此法虽卓有成效，但可引起腹腔或胸腔内脏破裂或撕裂，故除非必要，一般不随便采用此法。方法：对意识丧失的患者，术者可骑跨于患者膝部，将左手掌根 部置于腹正中线脐上2cm，远离剑突，右手掌放在其上，双手掌与躯干纵轴平行，用力做冲击式按压，注意：
11、即使手法正确，仍有可能发生胃内容物返流造成误吸。腹部冲击法也可用于立位或坐位有意识的患者，术者站在患者身后，双臂环绕患者腰部，一手握拳，握拳手的拇指侧紧抵患者腹部，位置同上，另一手抓紧拳头，用力快速向内、向上冲击直至异物从气 道排出。如患者意识丧失，也不能停止，每次冲击要干脆、明确。1.2.2 胸部冲击法：对有意识的孕妇、肥胖及腹部有外伤的患者，可采用此法。方法：术者站在患者身后，把双上肢放在患者腋下环绕胸部，握拳手的拇指侧紧抵胸骨中部，应注意避开剑突和肋骨下缘，向后冲击直至将异物冲击出来，或冲击至患者意识丧失。对意识已丧失 的患者，胸外按压有助于解除上呼吸道异物梗阻，人尸体研究证明，胸外按压
12、时气道峰压与腹部冲击产生的气道峰压相等，甚至超过腹部冲击法。1.2.3 手指清除法：使患者面部朝上，一手启开患者口腔，另一手的食指沿其颊内侧探入咽部，直达舌根，用食指将异物钩出来。若无法直接将异物驱除，只能先用食指把异物顶在咽侧壁，。然后再将异物挪动并掏出来，取异物时避免用力过猛，以免将异物直接推入气道。如果患者意识清醒或正处于抽搐状态时，则不应用此法清除异物，可先用托颌法将舌从咽后壁及异物存留处拉开，单应用此法足以解除梗阻。然后根据患者情况选用合适方法清除异物。另外可用指套或指缠纱布清除口鼻中的分泌物。如果患者有假牙应取下，以防脱落阻塞 气道。1.3 手法开放气道：1.3.1 仰头法：术者将
13、手置于患者前额部，用手掌将前额用力向后推，使头部后仰。1.3.2 仰头抬颏法：术者将一只手置于患者前额部，用手掌将前额用力向后推，使头部后仰，另一只手的手指放在下颏骨处，向上抬颏，使牙关紧闭。1.3.3 仰头抬颈法：一手置于患者颈部使其抬起，另一手以小鱼际侧置于患者前额部用力向后推，使头后仰。1.3.4 托颌法：术者将手置于患者头部两侧，肘部支撑在患者躺的平面上，握紧下颌角前缘的凹陷处用力向上托下颌。如果患者紧闭双唇，可用拇指将双唇分开。前三种方法不适宜于有颈椎损伤的患者，后一种方法可用于疑有颈椎损伤的患者。因其不会使颈椎移位。2、人工通气/呼吸（Instituting breathing）:
14、目的：通过术者的用力吹气或机械通气，把气体送入患者肺泡，使肺泡间歇性膨胀，减轻机体缺O2和CO2潴留。2.1 口对口呼吸：口对口呼吸是一种快捷有效的通气方法，术者呼出气中的氧气l足以满足患者的要求，方法（1）患者仰卧，松开衣领、解开腰带；（2）开放气道；（3）用拇指和食指紧捏患者鼻孔，以防吹气时气体从鼻孔逸出；（4）术者深吸一口气后，双唇紧贴并完全罩住患者的口部，用力吹气；（5）吹气完毕后，术者头稍抬起并侧转换气，同时放松捏紧鼻孔的手，让患者排气。l2.2 口对鼻呼吸：术者一手置于患者前额后推，另一只手抬下颏，使口唇紧闭，用嘴罩住患者鼻子用力吹气，必要时，间断使患者口腔开放，或用拇指分开口唇，
15、这对鼻腔阻塞的患者呼气非常重要。此法适用于张口受限、牙关紧闭、口腔外伤及有传染病者。l2.3 口对口鼻呼吸：此法适用于婴幼儿。注意事项（1）不论采用何种方法，开始要连续吹气24口，以利于肺膨胀；（2）吹气量要足够，使胸廓抬起，一般以800ml为宜，但应1200ml；（3）应采用缓慢吹气，规定在2秒以上给予10ml/kg潮气量，这样即可降低气道压峰值水平减少胃胀气，又可提供足够的氧和；切忌吹气过猛过大。l（4）若患者有微弱呼吸，人工呼吸应与患者的自主呼吸尽量同步进行，即于患者吸气时术者用力吹气以辅助进气；患者呼气时松开口鼻，便于气体排出；（5）频率：成人1620次/分，儿童估计频率=（140-年
16、龄-5）4（140为新生儿心率数/分，每岁减5除4）。l 判断人工呼吸有效的指标：一看、二听、三感觉。l3、循环支持（Circulation support）：l目的：保证重要脏器得到接近正常低限的氧合血液灌注。l3.1 叩击心前区：机理：可将机械能转变为510J的电能，以触发电活动或除颤。方法：术者将自己的左手掌平放在患者的胸骨中部，右手握拳以尺侧多肉部位猛击左手背部，拳距以2030cm为宜，每次叩击12次。l适应症：在心搏骤停的1分钟内，呼吸一般尚未停止，心肌尚无缺氧，此时迅速叩击心前区，有可能使心脏复跳。故术者必须亲眼目睹患者发生心搏骤停、或心电监护中发现室颤、室扑或心室静止及极缓慢的心律失常。反指征：（1）缺氧性心搏骤停，如窒息；（2）已稳定的室颤；（3）正在提供充分循环的室速。l3.2 咳嗽复苏法：机理：（1）机械能转变为电能，计其能量为125J，可使心脏除极；（2）使胸内压增高达50250mmHg，增加冠脉和大脑的血流灌注，以维持患者清醒的意识；（3）迷走神经受刺激，改变电的性质。适应症：心搏骤停一定要在目睹下发生，在患者意识丧失之前的1015秒行此法。更具体的l说如果患者
