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1、 一、病因一、病因 二、心脏及呼吸骤停诊断二、心脏及呼吸骤停诊断 三、心电图诊断三、心电图诊断 四、现场心肺复苏：四、现场心肺复苏：A A、B B、C C 五、常见错误及并发症五、常见错误及并发症 六、治疗：除颤，六、治疗：除颤，复苏有效及成复苏有效及成功征象，功征象，复苏终止及脑死亡标准复苏终止及脑死亡标准药物治疗药物治疗 七、脑复苏七、脑复苏心血管疾病l冠心病占80%。1）常见冠心病：心梗、冠脉痉挛、心肌病、风心病、肺心病；2）.传导系统障碍及心律失常，完全性房室传导阻滞、束支阻滞、病窦、QT延长、预激及室速；3）.心输出量减少，阿斯氏综合症、心衰、休克、心律失常、严重内外出血；麻醉及手术
2、意外 吸入麻醉时不当、缺氧及二氧化碳潴留、用量过大、心血管受到严重抑制、血压急剧下降，导致心肌缺血、心缩无力；手术牵拉内脏。l严重电解质紊乱，严重高钾心缩力减弱、室内阻滞、自律性受抑制停搏、见于急慢性肾衰、静脉补钾过快、大量输冰凉的冷藏血；严重低钾致多源室早、短暂室速、室颤停搏；l代酸；糖尿病、饥饿、高碳酸血症等导致心缩力下降、钾离子外移；l过敏性休克；l药物中毒：洋地黄、新斯的明、过度吸氧、氨茶碱静注过快均可反复发作室颤、乌头碱、胺碘酮均可反复发作室颤；l药物中毒：洋地黄、新斯的明、过度吸氧、氨茶碱静注过快均可反复发作室颤、乌头碱、胺碘酮均可反复发作室颤；l一氧化碳中毒、有机磷中毒l触电；溺
3、水l急性胰腺炎l迷走神经受刺激致反射性心脏骤停l低温或高温：环境温度改变或体外循环至低温或高温心脏骤停。呼吸骤停的病因l1.急性上下呼吸道梗阻，气管异物，溺水，颈绞缢。l2.中枢神经系统受抑制，颅脑损伤、炎症、脑卒中、麻醉剂过量，药物中毒、食物中毒、严重缺氧l3.胸廓损伤、或双侧张力性气胸l4.神经肌肉疾病：重症肌无力、感染性多发性神经根炎临床先兆l急性心肌梗死发生后46h内发生心室颤动的机会比24h后的要高25倍，急性心肌缺血病人(ST段明显下降或抬高)，特别是又有频发多源性室性期前收缩、室性二联律三联律、成对的双向性室性期前收缩、过早的室性期前收缩有R波落在T波上现象、严重的或阵发性室性心
4、动过速、严重的心动过缓、病窦综合征有阿斯综合征发作、心脏起搏点下移、室性自搏心律、完全性房室传导阻滞部位在左右束支分支以下的，可能导致心脏停搏。在酸中毒时，心室颤动阈降低，可以不预先出现心律失常的期前收缩，而突然发生心室颤动。l严重休克、心力衰竭、出血、急性肺动脉栓塞等也易发生心跳骤停。心跳骤停的临床先兆是：心绞痛发作加频加剧、心悸、脉搏加快、气短或原来的气短加重、发绀、呼吸变慢或呈陈施呼吸，血压临时上升后，突然发生心动过缓继而血压直线下降，可能数秒后心跳停止。有时呼吸先停而后心跳停止，可见于突然完全缺氧时，如各种程度的气道阻塞、淹溺、药物过量中毒及电击等。可先出现过度换气及惊厥，继而出现濒死
5、的喘息呼吸，终而呼吸停止。l心脏方面，先是心动过速、血压临时上升，随后直线下降，心跳停止。瞳孔散大见于心跳停止后，而不是之前。一般在循环完全停顿后30s瞳孔开始散大，45s左右达到完全散大，在脑循环充氧恢复后缩小。死后瞳孔仍然缩小者见于应用吗啡及其他吗啡类药物。瞳孔散大有时不一定表示循环停顿，可见于低温，应用阿托品、奎尼丁、麻黄碱等情况。心脏及呼吸骤停诊断l突然意识丧失、面色苍白、迅速紫绀、颈动脉搏动消失、心音消失、血压测不出、呼吸骤停或呼吸开始抽泣样、逐渐缓慢即而停止、双瞳孔散大、四肢抽搐、大小便失禁、以上以意识丧失、紫绀、颈动脉搏动消失最为重要。心电图诊断l心室纤颤波、心室停止、直线或仅有
6、P波，无QRS波、心电机械分离(无脉电活动)、呈缓慢低幅而宽的不典型心室波但不能引起心室活动。l心室颤动是心室各肌束纤维发生不规则、不协调、颤动样的活动，几乎完全没有心输出量。心室颤动的结果是死亡。心室的易损期的精确点是T波高峰前30ms以内的时限。可见于心肌梗死、冠心病、高血压性心脏病及数种心肌病。低能量放电比高能量放电更易产生心室颤动，交流电也较易产生心室颤动。心室颤动阈值随冠状动脉血流量的增加而提高，说明冠状动脉血流量本身是心室颤动阈的主要决定因素。l心室颤动阈的下降见于：室性心动过速、酸中毒、碱中毒、心肌梗死，心肌不应期较长者心室颤动阈提高。l心电机械分离(无脉电活动)、呈缓慢低幅而宽
7、的不典型心室波但不能引起心室活动。l病因包括大块肺动脉栓塞、大量外出血或内出血及心脏破裂。循环血量剧减，可暂时似心电机械分离，特别是大量内出血时(如主动脉瘤破裂)。心肌能够对 足够的电刺激产生反应，但只有微弱收缩或全不收缩，称心电机械分离。ECG示窦性血律，心率正常但无脉搏，无心音。心脏无收缩后，ECG监测示心律最终恶化为传导阻滞、心室自搏心律或心脏停搏。l心肌失去收缩力的机制可能是：l1)钙离子的释出障碍；l2)钙离子的收缩敏感性可能被某些代谢因素如酸中毒所降低；l3)收缩能源的三磷酸腺苷可能耗竭。l心脏骤停最初表现为任何一类型，可因人、因病因而异，3种类型可互相转化。现场心肺复苏CPR最初
8、ABClA判断是否心跳呼吸停止和畅通呼吸道。l 1）判断意识l一看：形态、面色、瞳孔l二摸：股动脉、颈动脉；l三听：听心音。时间宝贵，先判断 意识，压人中、合 谷五秒如眼球活动 停止按压。l2)呼救。l3)位置：仰卧、去枕。l4)畅通呼吸道。上呼吸道梗阻舌根后坠及呼吸道异物，下呼吸道梗阻支气管痉挛、分泌物增多、粘膜水肿。昏迷患者去假牙 l头后仰抬高颈部，下颏角与耳垂连线与地面垂直为度 l下颏前推法 (托上颏法)，l仰头抬颏法。l判断呼吸：畅通气道后判断呼吸是否存在。(三至五秒)方法：维持开放气道位置，用耳贴近患者口鼻，头部侧向患者胸部。眼睛观察患者胸部有无起伏；面部感觉患者呼吸道有无气体排出；
9、耳听患者呼吸道有无气流通过的声音。lB人工呼吸：l口对口：正常人呼出气氧浓度16%18%，每次吹气量8001200毫升，吹气时间11.5秒，吹气时停止按压。吹气频率1220次/分 l口对鼻：口腔严重创伤及牙关紧闭的人。l口对口鼻：婴幼儿l口咽通气管l食道阻塞气道人工呼吸l由面罩盲端食管插管及阻塞气囊组成l面罩通气l气管插管l呼吸中枢兴奋剂 lC：l人工循环：心脏停搏胸外按压 造成颈动脉血流量 是正常的1/31/4，头不能高，仰卧硬 板或平地上，头部 应与心脏处于同一 平面，两下肢抬高 15度，l部位：胸骨下1/3l深度：45公分，压与放松时间1：1，频率：80100次，在人工气道未建立 前，单
10、双人比率均 为15：2 婴幼儿CPR 如不能口对口呼吸，也要进行心脏按压 仅进行胸外按压的CPRIAC-CPRl指胸部呼吸时，在按压的舒张期，由一人对腹部进行压迫l压迫点：剑突与脐的中点l产生近100mmHg的压力，有助于改善通气，减少插管前的胃扩张常见错误及并发病常见错误及并发病1、除掌根贴胸、手指也贴胸、易骨折。2、定位不准确。向下剑突受压折断致肝破裂、向两侧易致肋骨骨折气胸、血胸。3、按压用力不垂直，易致按压无效或骨折(摇摆式)。4、冲压或猛压骨折。5、放松时抬手。6、压后不完全放松。7、两手不重叠而呈交叉。l程序：目击下：CAB一分钟后ABC。除颤(能量递增型、固定能量型)l电复律又称
11、电除颤，是用较高的电压、短时间的弱电流，通过纤颤的心脏，使全部心肌纤维瞬间同时除极并一致复极，以排除多灶的不协调的无效收缩，终止异位心律，使心脏最高起搏点窦房结发出的冲动得以下传，而恢复正常的窦性心律。l必须早期除颤：l1)80%90%的成人，突然非创伤性心脏骤停的最初心律失常为室颤。l2)老年人心脏骤停，呈室颤，比年轻人低，多见无脉电活动。l3)除颤是对室颤最为有效的治疗。l4)每过一分钟，成功率下降7%8%。l5)常在数分钟内转为停搏，复苏成功率极小。电极位置 1、一般用前侧位：l前电极：胸骨上部，右侧锁骨下方(二肋)；l侧电极：左下胸乳头左侧电极中心在腋中线上，2、前后位：心前区、心脏背
12、面 除颤步骤l1)患者仰平卧位，l2)涂导电胶，l3)开启除颤器，l4)选择能量，l5)充电，l6)确定周围无人与患者接触，l7)关闭氧气、电源，l8)同时按压两个放电纽进行电击，l9)一定的压力(减低跨胸电阻抗)，l10)在患者呼气时放电，l11)安装永久性启搏器的患者，电极勿靠近启搏器，l12)盲目除颤，仅在不能监测时应用，注意潜伏时颤。注意事项 l1、小能量开始；l2、复律后发生心律失常，应用药物治疗。l3、妊娠早期后期及分娩期都可电复律，如为室扑、室颤、立即除颤。l4、电复律可能使启搏器感知灵敏度下降，起搏阈值升高而且与放电能量大小有关，应尽可能选择较小能量，电极取前后位。l5、除颤3
13、次为一组，3次后，CPR一分钟，可再重复l6、复律后再颤，不宜增加能量，宜给利卡，提高阈值胸电阻抗l成人体形与除颤所需能量尚无明确关系，与经胸电阻抗大小起重要作用。电除颤是要求有足够电流通过心脏，电能的选择，取决于经胸电阻抗。l决定经胸电阻抗的因素包括：能量选择、电极片大小、除颤器与皮肤结合物，除颤次数和时间间隔、呼吸时相、电极之间的距离，压力。必要时去胸毛。复苏有效及成功征象l瞳孔：由大变小；l面色由紫绀转为红润；l颈动脉或股动脉搏动，按压有效可触及；l神志：眼球活动、对光反射出现；l出现自主呼吸；l室颤由细小变为粗大，除颤成功性增加，l按压有效：血压60/40mmHg。l对心搏骤停患者进行
14、高级生命支持复苏的有效治疗，亦可简化总结为下列五点l1)对所有无脉搏的患者均不间断地施行CPR；l2)对VF/VT患者，尽速给以除颤；l3)开放气道并给以适当的通气和供氧；l4)静脉注射肾上腺素；l5)治疗可逆的病因。复苏终止及脑死亡标准l大脑死亡的指征：深昏迷，无自主呼吸，脑干及大部分反射消失。瞳孔扩大固定。l心脏死亡指征：进行充分心肺复苏操作，包括适当药物治疗，10分钟后一直没有心室的心电图波形，视为心脏死亡。l上两项俱备，复苏三十分钟以上，可停止复苏。一、肾上腺素二、阿托品三、利多卡因四、溴苄胺 五、胺碘酮六、镁七、碳酸氢钠八、钠洛酮 肾上腺素l是CPR的必备药，多年来未发现比肾上腺素更
15、有效的复苏心脏药。肾上腺素的心跳复苏作用主要是通过对受体的兴奋作用，使外周血管收缩，外周循环阻力增加。其受体的兴奋作用只有在心脏自主收缩恢复后才以发挥作用，能增加心率、心肌收缩力和心肌自律性。对电击伤心脏停搏者必须在有效的CPR基础上使用肾上腺素，使心肌应激性增高，细颤变粗颤，增加除颤的成功率。l因异丙肾上腺素有强烈心肌收缩作用，对窦房结有明显兴奋作用。但可引起异位节律，复跳后可出现短暂阵发性或室上性心动过速甚至恢复心室颤动。故它与肾上腺素并用或加去甲肾上腺素是没必要的。l去甲肾上腺素通常使肾和肠系膜的血管收缩，适宜于外周血管总阻力低，严重低血压病人。在20世纪60年代曾风行应用“肾上腺素+去
16、甲肾上腺素+异丙肾上腺素”组成的老三联针。原因是希望全面增强受体和受体的兴奋作用，后经进一步研究认为弊多利少，已废用。静脉注射后，12分钟即达最大效应，药理作用持续35分钟。l静脉注射后，12分钟即达最大效应，药理作用持续35分钟。l适应症：心脏骤停；室颤，无脉性室速，心搏停止，无脉电活动。l剂量与用法：首剂1毫克，静注间隔35分钟后，可重复。1、3、5毫克。20毫升NS注入l气管内给药：剂量为静脉用量22.5倍，给药时停止胸部按压，小剂量快速通气数次。注意事项1、不能与碳酸氢钠配伍(可自动氧化)，2、副肾可引起或加剧室性异位波动，尤其是大 量时，如出现室速，可用利卡治疗。3、副肾与硝酸酯类或血管扩张药合用时，其升压作用被抵消，脑和冠脉血流量减少。4、副肾可促进细胞外钾进入细胞内，可引起血钾浓度降低，诱发严重心律失常，增加复苏难度，故需监测血钾浓度并及时纠正。阿托品l对心血管的影响是对副交感神经的直接阻断作用，解除迷走神经对心脏的抑制，从而提高窦房结的自律性，促进心房和房室结的传导，阿托品对呼吸道平滑肌的松弛作用和抑制腺体分泌有助于改善通气。l静注后对心脏作用迅速，持续可达2小时。l适
