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1、心脏骤停与心肺复苏心脏骤停与心肺复苏定义n是针对呼吸心跳停止的急危重症患者所采取的抢救措施，即通过胸外按压或其他方式形成暂时的人工循环并恢复心脏的自主搏动和有效的血液循环、采用人工呼吸代替自主呼吸并恢复自主呼吸，电除颤、电复律或起搏纠正紊乱的心室节律，达到恢复患者意识、挽救生命的目的。无氧缺血时脑细胞损伤的进程n10s左右即脑氧储备耗尽；20-30s脑电活动消失；4min后脑内葡萄糖耗尽，糖无氧代谢停止；5min左右脑内ATP枯竭；4-6min脑神经元发生不可逆的病理改变。临床表现n4s：黑曚n10-20s：昏厥和抽搐（阿-斯综合征）n20-30s：呼吸停止n45s：瞳孔散大n1-2min：瞳
2、孔固定n4min：中枢神经系统不可逆损害2010心肺复苏指南n胸外按压的质量，提出新的标准n对于各个急救系统（EMS）中的院外心脏骤停存活率差异较大，新指南提出了通用流程n对目击者心肺复苏执行率低，新指南简化流程，提高目击者CPR执行率，重点在于胸外按压生存链生存链1.立即识别立即识别CA并启动急救系统并启动急救系统2.尽早尽早CPR，并强调胸外按压，并强调胸外按压3.快速除颤快速除颤4.有效的高级生命支持有效的高级生命支持5.综合的心脏骤停后治疗综合的心脏骤停后治疗与2005主要变化1生存链：由生存链：由2005年的四早生存链改为五个链环：年的四早生存链改为五个链环：（1）早期识别与呼叫；（
3、2）早期CPR：强调胸外心脏按压，对未经培训的普通目击者，鼓励急救人员电话指导下仅做胸外按压的CPR；（3）早期除颤：如有指征应快速除颤；（4）有效的高级生命支持（ALS）；（5）完整的心脏骤停后处理。2005（旧）：1、早期识别，激活EMSS 2、早期CPR 3、早期除颤 4、早期高级生命支持（ACLS）一、基本生命支持技术n基本生命支持（basic life support，BLS）是维持人生命体征的最基本方法）是维持人生命体征的最基本方法和手段，成人和手段，成人BLS基本内容包括突发心基本内容包括突发心脏骤停情况启动急救系统、早期实施高脏骤停情况启动急救系统、早期实施高质量的质量的CPR
4、以及对有指征者快速实施除以及对有指征者快速实施除颤，即生存链的前颤，即生存链的前3个链环。个链环。强调团队形式n以高效团队形式给予心肺复苏，由不同的施救者同时完成多个操作 1、启动急救系统 2、开始胸外按压 3、提供通气或找到气囊面罩以进行人工 呼吸 4、找到并准备好除颤器（一）链环一：（一）链环一：立即识别立即识别CA并启动急救系统并启动急救系统n1、识别突发心脏骤停情况：根据有无反应和呼吸来判断的，非典型表现可为喘气式呼吸或有癫痫样发作。CPR中不再有“一听二看三感觉”。n发现患者突然倒地，快速检查病人无反应、无呼吸或无正常呼吸，即可启动。n弱化检查脉搏的重要性。简化成人BLS流程施救者应
5、同时获得两点信息：患者有无反应以及有无呼吸或呼吸是否正常如果医务人员在10秒钟内没有触摸到颈动脉搏动，立即开始心肺复苏并使用AED2、启动急救系统n叫叫CAB复苏步骤复苏具体方法呼叫A患者（评估意识和呼吸状态）呼叫B求救（120、取得除颤器）Circulation胸外按压（30次/循环）Airway开放气道Breathing人工呼吸（2次/循环）（二）链环二：尽早开始心肺复苏二）链环二：尽早开始心肺复苏n1、胸外按压技术n快速按压：至少100次/分n用力按压：至少下陷5cmn尽可能减少对按压的干扰n每次按压后使胸廓充分回弹和避免过度通气n如果有多位施救者应每2min轮换一次v 按压部位：按压部
6、位：两乳头连线中点v 按压频率：按压频率：至少至少100次/分v 按压与放松间隔相等按压与放松间隔相等v 按压深度：按压深度：至少5cmv 按压和呼吸的比：按压和呼吸的比：30:2胸外心脏按压胸外心脏按压胸外按压的合并症n肋骨骨折、肋骨胸骨分离、气胸、血胸、肺挫伤、肝脾撕裂伤和脂肪栓子等2、开放气道n仰头抬颏法n托颌法昏迷病人舌和会厌阻塞上呼吸道昏迷病人舌和会厌阻塞上呼吸道仰头抬颌法仰头抬颌法托下颌法托下颌法3、人工呼吸n平静吸气后吹气，持续平静吸气后吹气，持续1秒秒n 吹气时嘴包紧病人口部，捏紧鼻翼吹气时嘴包紧病人口部，捏紧鼻翼n 有效指征：胸廓有起伏即可有效指征：胸廓有起伏即可n 通气频率
7、：通气频率：1012次次min（8岁岁者者1220）n 目前也可以不做口对口呼吸目前也可以不做口对口呼吸人工呼吸方式人工呼吸方式n口对口人工呼吸n口对鼻人工呼吸n球囊-面罩加压人工通气人工呼吸的方法人工呼吸的方法（三）链环三：快速除颤（三）链环三：快速除颤电击除颤电击除颤n强调在给予高质量心肺复苏同时进行n早期除颤是提高心脏骤停存活率的早期除颤是提高心脏骤停存活率的关键关键早期除颤的理由早期除颤的理由 CA最常见和最初发生的心律失常是心室纤颤；最常见和最初发生的心律失常是心室纤颤；电除颤是终止电除颤是终止VF最有效的方法；最有效的方法；随着时间的推移，成功除颤的机会迅速下降；随着时间的推移，成
8、功除颤的机会迅速下降；短时间短时间VF即可恶化并导致心脏停搏。即可恶化并导致心脏停搏。成人（成人（8岁）：岁）：院外院外5min的；院内的；院内 3min CA：可能的话先除颤：可能的话先除颤 5min的的CA：先：先CPR2min，接好除颤器后再除颤，接好除颤器后再除颤 （class IIb)儿童（儿童（18岁）：岁）：先先CPR2min，接好除颤器后再除颤。，接好除颤器后再除颤。婴儿（婴儿（1岁）：岁）：不适用不适用AED。先除颤？先先除颤？先CPR？成人（成人（8岁）：岁）：单向波：一直使用单向波：一直使用360J 直线双向波：直线双向波：120J（首次）（首次）(class IIa)方
9、形双向波：方形双向波：150200J（首次）（首次）（class IIa)儿童（儿童（18岁）：岁）：第一次：第一次：2J/Kg 第二次及以后：第二次及以后：4J/Kg电量选择电量选择电复律/除颤常见的并发症n诱发各种心律失常n栓塞n低血压n急性肺水肿n心肌损伤n皮肤灼伤二、高级生命支持技术n高级生命支持（Advanced Life Support，ALS）是在BLS基础上，为使自主循环恢复和（或）呼吸、循环功能维持或稳定，进一步采取的救治措施。链环四：早期有效地高级生命支持（链环四：早期有效地高级生命支持（ALS）n高级心血管生命支持（ACLS）：包括预防和治疗心脏骤停，改善心脏骤停后恢复自
10、主循环的各项措施。（包括高质量不间断的CPR和尽早对室颤/无脉性室速实施除颤。而建立血管通路、用药和高级气道装置等措施应在不干扰胸外按压的前提下开展。）ACLSn再次强调高级生命支持的重点n高级气道的建立、使用和管理n（1）二氧化碳浓度动态测定n（2）人工气道的建立n药物治疗链环五：心脏骤停后治疗n进行全面的、有组织的、完整的和多科合作的连续性心脏骤停后管理。BLS和ACLS内涵nBLS ACLSn转送 BLS的扩展 心脏监护n识别紧急情况及 基础气道支持和 静脉通路 通知急救系统 通气辅助设施的使用 药物疗法n解除气道异物梗阻 （面罩/呼吸皮囊）进一步气道支持n除颤 电疗法n心肺复苏 有创性
11、监测急危重症救治的医护配合n医生：指挥者、执行者、要求沉着冷静、思维清晰，快速判断病情，合理治疗。n护士：执行者、配合者、协同抢救者，要求动作迅速、技术熟练、配合默契、记录准确，必要时及时提醒医生。案例1：模拟情景1n病房发现一名女子“昏倒”，您在现场看到她正在发生抽搐，患者皮肤发绀，出汗、湿冷n分析：任何情况下，发现病人突发意外，均先按照BLS的步骤，即先确定病人意识状况，查看是否有反应处理程序n呼叫没有反应，n评估：HR：38次/分，R：6次/分，SPO2：88%n监护显示：窦性心动过缓n紧急处理：1、立即呼叫其他抢救人员，带抢救车和除颤仪，启动院内急救小组；2、气道、通气-球囊面罩、IV
12、模拟情景2n处理过程中，病人很快出现心律变化。n监护显示：处理程序n摸颈动脉5-10S，-无脉搏n除颤仪到立即除颤（3分钟内实施）n无除颤仪或未到位，则立即：胸外心脏按压30次，小于18S完成 面罩呼吸囊或人工吹气2次，小于10S，胸廓抬起按压/吹气30：25 2min交换模拟情景n此时，其他支援医护人员到达急救现场，带来抢救车、急救药品，除颤仪及呼吸道急救设备，这时候你将采取何种步骤？n当急救小组到达时，在合作默契良好情况下，每个人的工作角色，会清楚分明，一般由资深者担任现场指挥，判断观看负责现场一切，并下达处置方式，分配工作n一个有训练的CPR及ACLS，在急救开始时，团队工作精神，就应明
13、确而有效率处理程序n支援人员分工：1、一位施救者施行心脏按压，2、一位施救者操作除颤仪（与按压者交换）3、一位施救者呼吸皮囊人工呼吸/建立静脉通道及药物准备等。电击除颤nVF的治疗，愈早电击愈好（3min内实施），打开除颤仪，放置电极板n确认，除颤模拟情景3nCPR2分钟，交换角色（5S内完成），再评估心律n除颤仪上的心电图如图所示：你将如何处置？处理程序n再次除颤，CPR，给予肾上腺素1mg或加压素40U静脉注射n药物治疗此时给药途径，优选静脉，注意推、冲、抬n建立高级气道-气管插管（6-8S呼吸一次，每分钟8-10次连续，按压至少100次）模拟抢救5n气管插管已经插上，静脉肾上腺素已注射完
14、毕，CPR，2min，交换角色（5s内完成），再评估心律n病人显示粗大VF。n下一步处置如何？处理程序nCPR同时IV可达龙300mgn2分钟再评估心律n恢复窦性心律n评估脉搏，有，此时PETCO240mmHgn评估意识，无：脑复苏n此时除了给必要的输液、升压药等有关心肺复苏的其它注意事项n为何强调高质量的心肺复苏n血管通道选择问题？n给药途径选择问题？n抢救给药的注意事项？n抢救时的液体问题？心脏骤停后成功复苏的要素n立即识别心脏骤停并启动应急反应系统n尽早实施CPR，着重于胸外心脏按压n快速除颤n有效地高级生命支持n综合的心脏骤停后即刻治疗抢救紧急步骤nAMOI三部曲 A：assessme
15、nt 评估 呼叫 M：monitor 监测 O：oxygen 气道、吸氧 I：injection vein 开通静脉通道案例2-3：过敏性休克急救n青霉素过敏：凌晨1时，下颌外伤病人静脉注射青霉素n地卡因过敏：住院病人，咽喉部检查，喷雾地卡因n注意：过敏体质 使用药物：询问哪些？交代哪些？观察哪些？青霉素过敏性休克的表现n呼吸道症状：胸闷、心悸、喉头阻塞感，呼吸困难，脸色潮红等，并伴有口干、头晕眼花，脸部及四肢麻木n循环系统症状：面色苍白、出冷汗、四肢发冷、脉搏细弱、血压下降n神经系统症状：神志丧失、大小便失禁、晕倒、昏迷过敏性休克的急救n立即切断过敏原：n就地抢救：体位-去枕平卧、松解衣领
16、保持呼吸道通畅-开放气道、清除分泌 物或呕吐物 有效给氧-鼻塞或面罩给氧 FIO250%过敏性休克的急救n注射0.1%肾上腺素：成人：0.5-1.0ml 皮下或肌肉注射 儿童：0.5ml 皮下或肌肉注射 如无明显好转，20-30min可重复一次喉头水肿窒息（肾上腺皮质激素应用：尽早给予）DXM 5-10mg 静脉注射 氢化可的松 200-400mg 静脉注射 喉头水肿或气管内分泌物过多；气管切开过敏性休克的急救n抗组胺药的应用：异丙嗪25-30mg 肌注n开放两路静脉通路：血压下降-阿拉明、多巴胺等n加强观察和监测：意识、瞳孔、面色、指甲、皮肤黏膜、脉搏强弱、监测心率、心律、R、SPO2、BP、尿量
