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1、急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACS)治疗策略与技术治疗策略与技术连云港市中医院连云港市中医院 心内科心内科王昕王昕 不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛NQMIQwMI 心肌梗塞心肌梗塞NSTEMIACS分类的演变分类的演变n80年代以前 透壁/非透壁（心内膜下）n80-90年代 Q-波/非Q波n90年代以后 ST段抬高/非ST段抬高ACS的发病机制n斑块类型不稳定斑块n血栓学说 斑块破裂 血小板激活、聚集 凝血酶激活与纤维蛋白结合 红细胞尾巴 斑斑 块块 糜糜 烂烂覆盖在斑块上的覆盖在斑块上的内皮丧失内皮丧失 胶原暴露胶原暴露血小板粘附，聚集结合血小板粘附，聚集结合纤维蛋白原而变大纤维蛋白原而变
2、大血栓形成血栓形成稳定的动脉粥样硬化性斑块富含平滑肌细胞的厚纤维帽不稳定的动脉粥样硬化斑块薄的，破裂的纤维帽及血栓致密的巨噬细胞浸润 ACS发病机制n ST段抬高 +n n 不稳定斑块n 红血栓 白（灰）血栓n 完全闭塞 非完全闭塞n 溶栓（纤溶）抗栓不溶栓n 早期PCI 高危病人PCISTST段抬高段抬高ACSACSSTST段不抬高段不抬高ACSACSCK-MB或肌钙蛋白升高肌钙蛋白升高或正常 急性冠脉综合征的病理生理过程凝血酶纤维蛋白凝结纤维蛋白原GP IIb/IIIa 受体 血小板1.血栓形成、心肌缺血血栓形成、心肌缺血/坏死后坏死后 (-受体阻滞剂，受体阻滞剂，硝酸盐硝酸盐等等)2.激
3、活凝血过程激活凝血过程(肝素肝素/低分子肝素低分子肝素)3.血小板粘附血小板粘附/活化活化/聚聚集集 (阿斯匹林阿斯匹林,氯吡格氯吡格雷雷,GPIIb/IIIa抑制剂抑制剂)4.斑块破裂斑块破裂,内容物内容物胆固醇胆固醇,炎症炎症(hs-CRP)(他汀类他汀类)ST段抬高的段抬高的ACS：绝大部分为：绝大部分为STEMIST段抬高的AMIn尽快、充分、持续开通“罪犯”血管n挽救心肌，挽救生命n时间就是心肌，时间就是生命时间就是心肌，时间就是生命ST段抬高的AMIn绿色通道绿色通道1、胸痛、急诊中心 心脏专科医生全程候诊2、讲清病情，说明费用，先救命，后补费3、急诊中心-直接导管室-CCU-补手
4、续ST段抬高的AMInAMI的传统治疗模式？1、急诊科非心脏专科医生应诊2、先付钱后治病3、急诊室-住院处-CCU-导管室ST段抬高的AMI开通“罪犯”血管的方法 1、溶栓（纤溶）药物 2、PCI 直接PCI 疗效肯定 挽救性PCI 疗效不肯定 延迟PCI 疗效不肯定 选择性PCIST段抬高的AMIn溶栓 or PCIPCI优于溶栓的条件：1、Time from door to balloon 2、医生的技术和经验 溶栓溶栓 PK 急诊介入急诊介入n溶栓时间窗n 3hnPCIn 3hn 12h1 13.73.74 46.46.414.114.10 02 24 46 68 81010121214
5、141616609191PTCA notPTCA notperformatedperformatedTime to PTCA(minutes)Time to PTCA(minutes)30-days mortality(rate)30-days mortality(rate)N=104 n=109 n=76 n=140 n=93ST段抬高的AMIn绿色通道绿色通道 生命通道 救命通道 幸福通道 不是通向天堂的通道非非ST段抬高的段抬高的ACS 包括包括ST段不抬高的心肌梗死段不抬高的心肌梗死(CK-MB正常上限的正常上限的2倍）和不稳倍）和不稳定性心绞痛（定性心绞痛（CKMB不增高或增高幅度小
6、于正常上限的不增高或增高幅度小于正常上限的2倍）倍）非ST段抬高的ACSn抗栓不溶栓溶栓药物的致栓作用纤溶药物激活血小板，激活凝血酶纤溶开通红血栓 血栓下游恶化白血栓 血栓上游非ST段抬高的ACSn抗栓治疗 n 抗血小板 ASP+氯吡格雷 GPb/a拮抗剂 介入 +不介入？抗凝血酶 LMWH 非ST段抬高的ACSn危险分层 1、症状 2、胸痛发作时ECG 3、TnT非ST段抬高的ACSn高危病人：1、反复发作静息心绞痛2、动态ST段改变，包括ST压低0.1mv或一过性（小于30min）ST抬高0.1mv3、TNI、TNT或CK-MB升高4、血流动力学不稳定5、VT或Vf6、梗死后早期不稳定心绞
7、痛7、糖尿病非ST段抬高的ACSn干预对策PCI 高危病人 早期干预 低危病人 保守治疗 ACS的介入性治疗的介入性治疗nUA/NSTEMI的介入性治疗nSTEMI的介入性治疗UA/NSTEMI的介入性治疗n介入性策略与保守治疗的疗效差异?n是否所有的ACS均应行介入性治疗?n介入性治疗的时机?n介入性治疗方案和技巧?UA/NSTEMI介入性治疗技术术前用药nSAS+肝素/LMWHn氯吡格雷n-阻滞剂、他丁类降酯药物、ACE-InIIb/IIIa 受体拮抗剂UA/NSTEMI介入性治疗技术器械的准备、选择及技巧nIABPn临时起搏器n介入性治疗技术与择期PCI相同,但并发症更常见n肝素包被支架
8、ACS的介入性治疗nUA/NSTEMI的介入性治疗nSTEMI的介入性治疗急性心肌梗塞治疗的目标急性心肌梗塞治疗的目标:n缩小梗塞面积缩小梗塞面积n保护心功能保护心功能n防治併发症防治併发症n降低死亡率降低死亡率急性心肌梗塞治疗的进展急性心肌梗塞治疗的进展 急性急性心肌梗塞治疗的进展急性急性心肌梗塞治疗的进展Greater Benefit from earlier treatment急性心肌梗塞治疗的进展急性心肌梗塞治疗的进展Coronary artery patency at 90 min and 30-day mortality in GUSTO-1*p0.05 relative to T
9、IMI grade 0-1急性心肌梗塞治疗的进展急性心肌梗塞治疗的进展急性心肌梗塞的介入治疗急性心肌梗塞的介入治疗nCADILLAC试验 2000例PTCA PTCA 支架 支架 Reopro Reopro +CADILLAC:ResultsCADILLAC:AMI直接直接PCI:所有病人均需支架所有病人均需支架？ZOLLE等等4项对比研究显示，支架植项对比研究显示，支架植入前后比较入前后比较：n1/3病人病人TIMI血流改善血流改善；n1/3病人病人TIMI血流不变血流不变；n1/3病人病人TIMI血流血流恶化恶化！基层医院将基层医院将AMI病人转送是否获益病人转送是否获益？AIR-PAMI
10、等等3项研究显示项研究显示:n运送组不良事件较溶栓组低运送组不良事件较溶栓组低n但亚组分析显示但亚组分析显示 -3小时内亚组无差并小时内亚组无差并 -3小时以上亚组有显著性差异小时以上亚组有显著性差异ST抬高急性抬高急性MI有导管室、有经验医生，有导管室、有经验医生，1小时内可手术小时内可手术是是否否大面积大面积MI小面积小面积无禁忌无禁忌溶栓禁忌溶栓禁忌直接直接PCI直接直接PCI或溶栓或溶栓溶栓治疗溶栓治疗转院行转院行PCI溶栓无再通溶栓无再通 病情不稳定病情不稳定早期早期药物治疗药物治疗造影造影大面积心梗大面积心梗小面积心梗小面积心梗TIMI血流血流晚期晚期TIMI1级级TIMI2级级T
11、IMI3级级补救性补救性PCI 考虑支架，考虑支架，b/a，IABP 不能不能PCI者考虑者考虑CABG同左同左血流动力学稳定者血流动力学稳定者择期择期PCI急性心肌梗死PCI药物应用nASAn氯吡格雷 n肝素nIIb/IIIa 拮抗剂急性心肌梗死PCI策略Open artery and open microvascular hypothesisn仅仅29%TIMI 3级血流的病人获得正常级血流的病人获得正常的心肌灌注血流的心肌灌注血流。n有有30%的病人，改善了狭窄对血流改善的病人，改善了狭窄对血流改善并没有太大帮助，其原因是心肌灌注仍并没有太大帮助，其原因是心肌灌注仍然较差然较差；n心肌血
12、流灌注差与不良预后有关心肌血流灌注差与不良预后有关。小结DISTAL PROTECTION DEVICE!MajpjMVcyzj21HLfrvy96dv02lPPfYgxUS7IYmZkyEmZ0kGeYZS3bpLCkYH1lt4EK7CxmUX3ijoYSOer7ZuaVWYgz4EpZrUirVpMzzvNtf1XZw5oswSXOtFaejnOcmfE1lZgnN1RSXg8wLCG8CVQ3XPJMvodPFWcpiYJgZazNSEPNIaklYSu7qSd1UpaxmZDlpN9zW7kljfsLCLi26Yv109ffbnDH8LbUN1G6ACURQ39eG12KHL9tXs
13、Z1jzgoCK8g1kuNOh5eFvcmVT5ZYVQt9zk3rp3qLnf02FovEXxVRxjCcFRNppiJljNiOuk6fONnyX7fyGg7sXZ49BmCN5oy9VesHpKzdjTKwjrkCEQCFDehVmGax3lrOEbw63VscA3YSijtUKoCyiLzAlVRp7l4QgPNHxvJFFDyjUVN3oHlMah0XBd4uTbkfPIhHtw0evPmYOrdhEDoPwvYhzlGplU1AU9mpyiCXH8gpPCBRYjq77VcnbXumNE1yGfyTsbSj89J63kRTKDkKUg3mdS5sJ4X5cQ8dK7oW9IkSc
14、ssECQdz2O9UTlpRjAFPChjhLdzopQzwxQf8ozdzOhogwAooXpUF83BX4C3jRgjDJiiXEUDMaNz4vQ4n164vspddHvOIVuBBdMA4xp1YhiHk0vOJ8TL1BxogzVlMpmod6ianYGmksQq6NWCEd56hZF4wfaNyZcrGfNxnPiG6ZAxSkfmhJAKtNmCqbRmppeXp8inz4eq3HkWCMSORyMMX522xpHG6basNr6KQfbZsFbHjzyNlJrruLolKFcC84dqfijBO5Dy2NaBcNEBPgQrT12PgpcKx2or2YChN5DPjs80zzdtdAdTKuW4uVv9bbZu3K2SZ2aEhTlIC1UqrIWibkzwHh6p8gLv26zr01mJybfOzFc4T7kQH1IpPwOzMDnAKPLsLrznXGjFNIA9bSWWms6ibKZwQIKrMzalwbFrQJvOP1rPH8rx2KkyYqrtQk5VRwM1HSX
