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1、前言 营养支持治疗对危重病患者，尤其是严重感染、脓毒症患者的预后转归产生深刻的影响 脓毒症患者的营养支持治疗首先要遵循危重病患者营养支持治疗的一般规律，其次才有其自身特点。危重患者的营养代谢障碍危重患者的营养代谢障碍.机制危重患者的营养代谢障碍危重患者的营养代谢障碍 特点 危重病患者的营养障碍与单纯饥饿时有所不同，在饥饿病人，机体尚能利用脂肪作为部分的能源，而在危重病人中脂肪的利用也受到了限制。人体24-48小时停止营养摄入，储存在体内的糖原被迅速耗竭。此后脂肪及蛋白分解提供能量，但在危重病人首先分解的是蛋白 危重患者的营养代谢障碍危重患者的营养代谢障碍 危重病患者营养代谢相关性激素变化 严重
2、应激状态下垂体肾上腺轴功能改变 胰岛素分泌异常 低T3综合征 脓毒症患者的营养代谢特点脓毒症患者的营养代谢特点 高代谢状态，且代谢途径异常 外源性营养底物利用率低 自噬 (自噬代谢：在严重创伤、感染时，机体内分解激素增加，通过分解自身蛋白获取能量)提供充足的营养，也不能完全阻止LBM的分解 危重病人营养支持的目的 供给细胞代谢所需的能量与底物 维持组织器官结构与功能 过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力营养状态评估 传统的营养状态评价指标传统的营养状态评价指标 在危重患者应在危重患者应 用价值有限用价值有限 脂肪厚度(TSF)上臂中部周径(MAC)上臂中部肌肉周径(A
3、MC)在没有更好的指标前可以参考如下指标在没有更好的指标前可以参考如下指标 转铁蛋白(Transferrin)，前白蛋白 淋巴细胞计数 营养支持治疗适应范围及时机 几乎涵盖了所有危重病人。营养支持治疗治疗应及早进行,入ICU48-72小时，初步纠正各种内稳态失衡后尽早给予代谢支持 营养支持治疗的实施方法及选择原则 完全胃肠外营养(Total Parenteral Nutretion，TPN)肠外营养支持(Parenteral Nutrition,PN)肠内营养支持（Enteral Nutrition，EN）TPNPN+EN EN 口服口服营养支持治疗的实施方法及选择原则 选择营养支持方式先问五
4、个问题 是否能使用肠道 胃肠道的供给量是否可以满足病人的需要 病人的胃肠功能是否紊乱 病人有无肠外营养支持的禁忌症 营养支持治疗的实施方法及选择原则 选择营养支持治疗方式的基本原则 1、肠内营养与肠外营养两者之间应优先选择肠内营养。2、周围静脉营养与中心静脉营养两者之间应优先选用周围静脉营养。3、肠内营养不足时，应用肠外营养加强。4、营养需要量较高或期望短期内改善营养状况时可用肠外营养。5、营养支持时间较长时应设法应用肠内营养。营养支持治疗的实施方法及选择原则危重病能量补充原则允许性低热量喂养 允许性低热量喂养 的概念 允许性低热量喂养 的目的肠外营养肠外营养支持（肠外营养支持（PN）的适应症
5、 1）胃肠道功能障碍的重症病人；2）由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人；3）存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等。肠外营养支持（肠外营养支持（PN）禁忌症）禁忌症 早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电介质与酸碱失衡；严重肝功能衰竭，肝性脑病；急性肾功能衰竭存在严重氮质血症；严重高血糖尚未控制；TPN的成份及需要量 碳水化合物 脂肪 氨基酸维生素 电解质 微量元素 水TPN的成份及需要量 碳水化合物 非蛋白质热量的主要部分，产热4Kcal/g 人体利用糖的最高限是5mg/Kg.min，24小时400g 过高糖输入的后果 TPN的成份及需要量脂肪供热9Kcal/g
6、，是人体主要的功能物质，呼吸商小于糖 必须脂肪酸 中链、长链脂肪酸 过多输注的后果TPN的成份及需要量蛋白质为人体提供氮源，营养支持治疗中应用的是氨基酸，正常人每日需0.15g/Kg氮，应激时0.2-0.3g/Kg。正常人蛋白质需要量1.0g/Kg.d，应激时2-3.5 g/Kg.d。1g氮=6.25g蛋白质 TPN的成份及需要量 人血白蛋白和低蛋白血症人血白蛋白和低蛋白血症 If one”s gas gauge points to empty,one simply need smash the glass and move the indicator up to full.（某人开汽车时发现
7、汽油表的指针指向（0），他只需要把汽油表的玻璃打碎并把指针拨到（满）的位置即可）TPN的成份及需要量 电解质 钾：生理需要量3-5g/d，应用胰岛素及利尿时监测其血清含量应更频繁。钠：生理需要量9-11g/d，应考虑出入量、第三间隙、肾衰等因素进行调整。磷：生理需要量0.15mmol/kg/d，严重分解代谢0.5mmol/kg/d，严重缺乏可导致红、白细胞功能不良，代谢性酸中毒，骨软化，心肌及呼吸肌收缩无力.镁：生理需要量7.5-10mmol/d。钙：生理需要量2-3mmol/d。TPN的成份及需要量 举例 患者 男性 49岁，60kg，COPD并肺部感染，感染性休克。静脉营养配方：10%Gl
8、ucose 1000ml（400kcal）50%Glucose 300ml（600kcal）20%脂肪乳剂 500ml（1000kcal）或30%脂肪乳剂 250ml（750kcal）8.5%凡命1000ml（含氮量为85/6.25=13.6g)5%氯化钾20-30ml 10%葡萄糖酸钙10-20ml 10%氯化钠60-90ml 胰岛素24-32单位 安达美1支 水乐维他1支 维他利匹特1支三升袋的配制 配制场所 配置顺序 注意事项PN的途径 外周静脉途径 中心静脉途径：锁骨下静脉 颈内静脉 股静脉 外周中心静脉导管（PICC）PN的并发症 、与导管有关的并发症 、感染性并发症、代谢并发症、肝
9、、胆系统并发症、肠道屏障受损 肠内营养肠内营养支持的优点 利于肝脏的蛋白质合成及代谢调节.改善和维持肠道黏膜细胞结构与功能的完整性,防止肠道细菌易位 病人体重增长和氮潴留均优于TPN 对技术设备和无菌要求较低 肠内营养应用指针及时机 只有肠内营养支持不可实施时才考虑肠外营养支持 多项临床研究 结果 早期肠内营养 概念肠内营养的禁忌症 肠梗阻、肠缺血、消化道穿孔、小肠广泛切除后,胃部分切除后,空肠瘘的病人 严重腹胀腹泻和腹腔间隔室综合征EN供给途径 （1）经鼻胃管途径：（2）经鼻空肠置管喂养：（3）经皮内镜下胃造口（PEG）：（4）经皮内镜下空肠造口术：EN供给途径肠内营养途径肠内营养途径误吸危
10、险误吸危险有有无无鼻空肠管或鼻空肠管或鼻十二指肠管鼻十二指肠管鼻胃管鼻胃管经皮内镜下空肠置管经皮内镜下空肠置管（PEJ）经 皮 内 镜 下 胃 造 口经 皮 内 镜 下 胃 造 口（PEG）时间长于时间长于6周周EN常见的输注方法 一次投给：间歇输注：连续输注：EN的管理与肠道喂养安全性评估 半卧位（3045度角）：呼吸机相关性肺炎的发生率明显下降（5%vs 23%，p0.05）严密检查胃腔残留量：每6小时后抽吸 潴留量200ml，可维持原速度，潴留量100ml增加输注速度20ml/hr 残留量200ml暂时停止输注或降低输注速度。增加对EN耐受性的方法 促胃肠动力药物；营养液浓度应由稀到浓；
11、使用动力泵控制速度，速度逐渐递增；在喂养管末端夹加温器不同配方肠内营养制剂的特点及其适用病人 特点：酪蛋白，植物油、麦芽糊精为基质，矿物质、卵磷脂、维生素和微量元素等。不含乳糖（避免腹泻），应用于：有胃肠道功能或部分胃肠道功能，具有消化蛋白能力的患者。注意：渗透压正常，少渣。不同配方肠内营养制剂的特点及其适用病人 特点：短肽链乳清蛋白，植物油、中链甘油三脂和麦芽糊精为成分，维生素、矿物质、微量元素等。结构是水解蛋白，易被动扩散进入上皮细胞，容易吸收。渗透压略高。适应于：胃肠功能有损伤，代谢性胃肠道功能障碍的患者 注意使用中不宜加过高温。可用于糖尿病的患者不同配方肠内营养制剂的特点及其适用病人
12、高脂低糖肠内营养制剂 低脂肠内营养制剂 高蛋白营养制剂和低蛋白营养制剂 目前尚无证据表明哪一种特殊的肠内营养制剂更适合重症病人。EN实施过程中常遇到的问题 及解决方法 管道堵塞 腹泻：恶心和呕吐 胃潴留 Sepsis病人营养支持病人营养支持 特点 参照重症病人营养支持的原则 严重Sepsis的非蛋白质热卡：氮比可进一步降低 补充支链氨基酸的临床研究 补充谷氨酰胺生存率获得改善 添加精氨酸的肠内营养使严重感染的重症病人病死率明显增加 危重病人营养支持指导意见危重病人营养支持指导意见关于营养关于营养支持的相关问题支持的相关问题 关于谷氨酰胺 关于精氨酸 关于鱼油 关于生长激素 关于强化胰岛素治疗
