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1、重症患者的营养支持重症患者的营养支持 重症患者的代谢特点重症患者的代谢特点肠外营养肠外营养肠内营养肠内营养免疫营养免疫营养重症患者的代谢特点重症患者的代谢特点 引起重症患者代谢改变的原因 神经介质儿茶酚胺 免疫炎性介质TNF、IL-1、IL-6 内分泌介质糖皮质激素、胰高血糖素、肾上腺素重症患者的代谢特点重症患者的代谢特点 糖代谢糖异生增加胰岛素抵抗糖无氧酵解增加重症患者的代谢特点重症患者的代谢特点 蛋白质代谢肌肉大量分解急性期蛋白合成增加白蛋白、转铁蛋白合成减少支链与芳香族氨基酸比值下降重症患者的代谢特点重症患者的代谢特点 脂肪代谢脂肪分解增加游离脂肪酸增加甘油三酯增加推荐意见推荐意见重症病
2、人常合并代谢紊乱及营养不良，需要给予营养支持重症病人的营养支持应尽早开始重症病人的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力推荐意见推荐意见只要胃肠道解剖及功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持任何原因导致胃肠道不能使用或使用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养肠外营养肠外营养 热卡摄入量（急性期）既不因营养物的不足造成机体额外的分解，也不因过量的营养物造成机体额外的负荷总热卡摄入量20-25Kcal/Kg.day肠外营养肠外营养 热卡摄入量（恢复期）所提供营养物必须超过机体消耗，才能获得能量和氮量正负荷器官功能已恢复，对营养负荷耐受总热卡摄入30-35Kcal/Kg.day肠外营养肠
3、外营养 能量需要量估算公式计算间接能量测量仪20-35Kcal/Kg.day基本上可满足需要推荐意见推荐意见重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则在应激及代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加推荐意见推荐意见重症病人肠外营养时蛋白质的供给量一般为1.2-1.5g/Kg.day，约相当于氮0.2-0.25g/Kg.day，热氮比100-150:1重症病人应密切监测器官功能与营养素的代谢状态，热氮比可降至80-130:1推荐意见推荐意见葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物的来源，一般占非蛋白热卡的50-60%，根据糖代谢状态进行调整脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的40-50%，摄入量可
4、达1-1.5g/Kg.day，脂肪乳剂应匀速缓慢输注维生素与微量元素应作为危重病人营养支持的组成成分，创伤、感染及ARDS病人应适当增加维生素C及硒的补充量推荐意见推荐意见经中心静脉实施肠外营养首选锁骨下静脉置管途径（B级）肠内营养肠内营养 营养途径建立鼻胃管鼻空肠管经皮内镜下胃造口经皮内镜下空肠造口开放手术空肠造口经肠瘘口推荐意见推荐意见经胃肠内营养的重症病人应定期检查胃内残留量对不耐受经胃营养或有返流、误吸高风险的重危病人宜选择经空肠营养肠内营养肠内营养 肠内营养制剂选择胃肠道功能正常整蛋白为氮源的膳食胃肠道功能中等低下短肽类（水解蛋白）为氮源的配方胃肠道功能显著低下短肽类、结晶氨基酸为氮
5、源的配方肠内营养肠内营养 常见问题胃储留呕吐误吸推荐意见推荐意见危重病人在接受胃肠营养（尤其是经胃营养）时应采取半卧位，最好达到30-45度任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平，并应避免低血糖发生免疫营养推荐意见免疫营养推荐意见严重Sepsis病人，应避免应用富含精氨酸的免疫营养制剂严重感染的病人，肠内营养不应添加精氨酸添加精氨酸的肠内营养对创伤和手术后病人有益推荐意见推荐意见接受肠外营养的重症病人应早期补充药理剂量的谷氨酰胺（A级）静脉补充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多发性创伤、急性腹膜炎及外科大手术后感染性并发症的发生率（B级）烧伤、创伤及合并肠屏障功能受损的重症病人，经肠道补充谷氨酰胺可使其获益推荐意见推荐意见对ARDS、创伤与腹部感染的重症病人，营养支持时可添加药理剂量的鱼油（0.1-0.2g/Kg.day)(B级）推荐意见推荐意见渡过急性应激期的创伤、大手术、呼吸机依赖等危重病人，在营养物提供充足的前提下，可使用生长激素生长激素不推荐用于严重创伤及脓毒症早期严重应激的病人（B级）The End
