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1、Tankertanker DesignTankertanker Design大大 纲纲 哪些患者是重症患者？重症患者如何早期识别？重症患者的科学化管理Tankertanker DesignTankertanker Design 重症患者：存在威胁生命的高风险疾病的患者 经过及时有效的治疗有恢复的可能 不包括:临终病人消耗性疾病晚期病人重症患者的定义重症患者的定义Tankertanker DesignTankertanker Design重症的定义重症的定义 重症患者通常伴有不同程度的脏器功能障碍 常见的六类脏器功能障碍：脑功能障碍循环功能障碍（休克)呼吸功能障碍心功能障碍肝功能障碍肾功能障碍
2、功能障碍的脏器数目越多，说明病情越危重 多脏器功能障碍：两个或两个以上的脏器功能障碍Tankertanker DesignTankertanker Design 主要表现：昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等评分为15分：正常；13分14分：轻度昏迷；9分12分：中度昏迷；8分：重度昏迷体动体动语言语言睁眼睁眼项目项目评分项目评分项目评分遵嘱运动遵嘱运动6回答切题5自主睁眼4疼痛定位疼痛定位5回答错误4呼唤睁眼3疼痛躲避疼痛躲避4言语混乱3疼痛刺激睁眼2刺激后反常屈曲刺激后反常屈曲3仅能发声2无反应1刺激后四肢过伸刺激后四肢过伸2无反应1无反应无反应1格拉斯哥昏迷量表脑功能障碍
3、Tankertanker DesignTankertanker Design循环功能障碍（休克）循环功能障碍（休克）各种原因导致的全身有效循环血量明显下降，引起组织器官灌注量急剧减少，导致组织细胞缺氧以及器官功能障碍的临床病理生理过程 根据病因可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等Tankertanker DesignTankertanker Design呼吸功能障碍呼吸功能障碍 外呼吸功能严重障碍导致的动脉血氧分压降低或伴有动脉血二氧化碳分压增高的病理过程 诊断标准是在海平面、标准大气压下，静息和吸空气时动脉血氧分压低于60mmHg，伴或不伴有动脉血二氧化
4、碳分压高于50mmHg 分类：型呼衰（单纯低氧血症）型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）Tankertanker DesignTankertanker Design心功能障碍心功能障碍 是心室功能障碍引起的一组综合征 左室障碍（肺水肿表现）气短，乏力 右室障碍周围组织和腹部液体聚集病因：1.心肌损伤-心肌梗死，心肌炎，心肌纤维化 2.瓣膜疾病 3.心律失常 4.全身性因素（高排血量心衰，系统性高血压）Tankertanker DesignTankertanker Design肝功能衰竭肝功能衰竭 由于药物、感染、中毒等各种因素导致的肝细胞坏死或肝细胞器功能严重障碍导致的临床综合征 通常包括：急性肝坏
5、死慢性肝硬化Tankertanker DesignTankertanker Design肾功能障碍肾功能障碍 指多种疾病导致肾脏在短时间内丧失排泄功能或者由于各种病因所致的慢性肾病发展至晚期而出现的一组临床症状组成的综合证 通常包括：急性肾功能障碍慢性肾功能障碍Tankertanker DesignTankertanker Design引起重症的常见疾病引起重症的常见疾病循环系统：循环系统：心包积液及急性心包填塞、急性冠脉综合症、高血压危象、严重心律失常、大动脉夹层呼吸系统：呼吸系统：支气管哮喘、气胸和气压伤、大咯血、重症肺炎、窒息、肺栓塞神经系统：神经系统：脑血管意外、脑炎、重症肌无力危象、
6、格林巴利综合征、癫痫持续状态消化系统：消化系统：消化道穿孔、腹膜炎、化脓性胆管炎、急性胰腺炎、中毒、腹部卒中其他：其他：水、电解质、酸碱和代谢异常；高热、低体温、血栓性疾病；脓毒血症及各种重症感染Tankertanker DesignTankertanker Design引起重症的常见疾病引起重症的常见疾病严重创伤所致失血性休克或多发伤严重颅脑外伤昏迷、胸腹损伤严重烧伤严重坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎、肠梗阻伴中毒性休克。重大手术后、器官移植腹腔间隔室综合征妇产科急危重症（妊娠急性脂肪肝、HELLP综合症、妊娠血栓性栓塞、羊水栓塞）Tankertanker DesignTankertanker
7、Design引起重症的常见疾病引起重症的常见疾病任何一种疾病或并发症，任何一种疾病或并发症，如果没有得到及时，有如果没有得到及时，有效的治疗最终都有可能效的治疗最终都有可能引起重症引起重症Tankertanker DesignTankertanker Design大大 纲纲 哪种患者为重症患者？重症患者如何早期识别？重症患者如何早期识别？重症患者的科学化管理Tankertanker DesignTankertanker Design重症患者的识别重症患者的识别没有突然变化的病情 只有突然发现的病情变化Tankertanker DesignTankertanker Design重症患者的识别重症
8、患者的识别 症状识别症状识别 快速识别快速识别 体征识别体征识别 临床危急值识临床危急值识别Tankertanker DesignTankertanker Design重症患者的识别：症状识别重症患者的识别：症状识别 A.Asphyxia 窒息及呼吸困难窒息及呼吸困难 常见胸部穿透伤、气胸或上呼吸道梗阻常见胸部穿透伤、气胸或上呼吸道梗阻 B.Bleeding 大出血与休克大出血与休克 短时间内急性出血量短时间内急性出血量800ml C.C1：Cardiopalmus 心悸心悸 或者或者 C2：Coma 昏迷昏迷 D.Dying(Die)正在发生的死亡正在发生的死亡 心脏停搏时间不超过心脏停搏时
9、间不超过8 10分钟分钟Tankertanker DesignTankertanker Design重症患者的识别：快速识别重症患者的识别：快速识别 体温（体温（T）高热高热39.1-41 、超高热、超高热41 以上；低体温以上；低体温 35以下以下 脉搏（脉搏（P）水冲脉、交替脉、奇脉、无脉水冲脉、交替脉、奇脉、无脉 呼吸（呼吸（R）呼吸频率及是否存在呼吸困难呼吸频率及是否存在呼吸困难 血压（血压（BP）高血压、低血压、脉压增大或减少高血压、低血压、脉压增大或减少Tankertanker DesignTankertanker Design重症患者的识别：快速识别重症患者的识别：快速识别 神志
10、（神志（T）烦躁、紧张不安（休克）、神志模糊或嗜睡（昏迷）烦躁、紧张不安（休克）、神志模糊或嗜睡（昏迷）瞳孔（瞳孔（A）瞳孔大小及对光反射瞳孔大小及对光反射 尿量（尿量（U）少尿（少尿（400ml/24h）或无尿（）或无尿（100ml/24h）皮肤（皮肤（S）苍白、四肢湿冷（休克），紫绀（缺氧），黄染（黄苍白、四肢湿冷（休克），紫绀（缺氧），黄染（黄疸），广泛出血（疸），广泛出血（DIC）等）等Tankertanker DesignTankertanker Design重症患者的识别：体征识别重症患者的识别：体征识别 营养状态：营养状态：超重、消瘦等超重、消瘦等 面容：面容：急性病容、慢性病容
11、、贫血病容、二尖瓣面容、急性病容、慢性病容、贫血病容、二尖瓣面容、甲亢面容、粘液性水肿面容等甲亢面容、粘液性水肿面容等 体位：体位：自主体位、被动体位、强迫体位等自主体位、被动体位、强迫体位等Tankertanker DesignTankertanker Design重症患者的识别：危急值识别重症患者的识别：危急值识别检检验项目危急值危险性电解质指标血清钾5.5mmol/L心律失常、呼吸麻痹血钙2.8mmol/L甲状旁腺危象心脏指标CK-MB200Ul/L心肌损伤肌钙蛋白0.2ng/ml心肌损伤D-二聚体1000ug/L炎症、肺栓塞纤维蛋白原8g/L或650umol/L肾功能衰竭尿素氮20mm
12、ol/L肾功能衰竭胰腺炎血淀粉酶1000U/L急性或坏死性胰腺炎Tankertanker DesignTankertanker Design重症患者的识别：危急值识别重症患者的识别：危急值识别检检验项目危急值危险性血常规血红蛋白60g/dL急性大量失血或严重贫血白细胞计数30109/L急性白血病可能血小板计数700109/L原发性血小板增多症糖代谢血糖22mmol/L高血糖性昏迷、渗透性多尿伴严重的脱水和酮中毒2.8mmol/L缺糖性神经症状低血糖性昏迷Tankertanker DesignTankertanker Design重症患者的识别：评分系统重症患者的识别：评分系统Tankertan
13、ker DesignTankertanker Design重症患者的识别：评分系统重症患者的识别：评分系统APACHE II评分系统评分系统Tankertanker DesignTankertanker Design重症患者的识别：评分系统重症患者的识别：评分系统SOFA评分系统评分系统Tankertanker DesignTankertanker Design重症患者的识别：评分系统重症患者的识别：评分系统MODS/MOF评分评分0分：无死亡发生；912分：死亡率20分：死亡率100%Tankertanker DesignTankertanker Design重症患者的识别：危急值识别重症患
14、者的识别：危急值识别 脑出血 大面积脑梗死 主动脉夹层动脉瘤 肺栓塞 重症坏死性胰腺炎 肝破裂、脾破裂、肾破裂 气胸、大量胸腔积液 消化道穿孔CT或或MRI危急值危急值Tankertanker DesignTankertanker Design重症患者的识别：危急值识别重症患者的识别：危急值识别 主动脉夹层动脉瘤 心脏内游离血栓 肝破裂 脾破裂 宫外孕（破裂出血）心包大量积液 腹腔大量积液B超危急值超危急值Tankertanker DesignTankertanker Design大大 纲纲 哪种患者为重症患者？重症患者如何识别？重症患者的科学化管理重症患者的科学化管理Tankertanker
15、 DesignTankertanker Design重症患者的科学化管理重症患者的科学化管理 防患于未然是重症患者救治的 最高境界最高境界Tankertanker DesignTankertanker Design重症医学科的发展重症医学科的发展 重症医学是医学历史发展的必然，将危重患者集中管理是重症医学的基本概念之一，早起可以追溯到南丁格尔时代。1863年，南丁格尔结合自己的体会，首先提出术后病人应放在一个特定的场所进行康复治疗，这是最早的关于ICU的设想。Tankertanker DesignTankertanker Design重症医学的发展重症医学的发展1920年年，美国开始有脑外科监
16、护室，也开始有特定的护士训练。1940年年，国外逐步建立了麻醉复苏室，有效地保证了病人麻醉后的安全，进一步启发和孕育了建立ICU的设想。1952年夏年夏，哥本哈根发生了脊髓灰质炎的流行，造成了很多延髓性呼吸麻痹的病例。当时病被集中起来时死亡率显著下降，这使有关医生认识到加强监护和治疗的重要性。1958年，年，美国正式成立了综合ICU，当时隶属麻醉科管理。1962年，年，美国成立了心脏病ICU。1963年，年，美国在全国范围内首次大规模举办了ICU学习班。1970年，年，成立了危重病医学会。Tankertanker DesignTankertanker Design重症医学的发展重症医学的发展1982年，北京协和医院最早成立了2张床位的手术后ICU，属外科系统管理。1984年，北京协和医院成立了综合性ICU。1997年9月，中国危重病医学专业委员会在北京正式成立。2009年1月19日，重症医学成为与内科、外科等并肩齐立的独立的二级学科。医疗机构诊疗科目名录中“重症医学科”的主要业务范围被确定为急危重症患者的抢救和延续性生命支持、发生多器官功能障碍患者的治疗和器官功能支持和防治多脏器功能障
