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1、内内 容容重症（院内）感染重症（院内）感染 医院获得性肺炎和脓毒血症是重症监护病房医院获得性肺炎和脓毒血症是重症监护病房(ICU)(ICU)最常见、最严重的感染，死亡率很高。最常见、最严重的感染，死亡率很高。HAPHAP是死亡率和病死率的重要原因（是死亡率和病死率的重要原因（2020）。）。虽然重症医学有了进步，但严重败血症的死亡率仍虽然重症医学有了进步，但严重败血症的死亡率仍高达高达303050%50%。医院获得性肺炎和严重脓毒血症的医院获得性肺炎和严重脓毒血症的不恰当治疗不恰当治疗增加增加死亡率。死亡率。Kollef MH.Clin Infect Dis 2000;31(Suppl 4):
2、S131-S138.Kollef MH.Chest 1999;115:462-474.Ibrahim EH et al.Chest 2000;118:146-155.Richards MJ et al.Crit Care Med 1999;27:887-892.Van der Poll T.Lancet Infect Dis 2001;1:165-174.Bernard GR et al.N Engl J Med 2001;344:699-709.“一开始就控制它”早期有效治疗的重要性，治疗不及时将导致患者发病率及死亡率增加 在抗生素抵抗增加时尤显重要：耐药肺炎链球菌、社区获得性及医院性获得性
3、甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌、超广谱内酰胺酶耐药菌、多重耐药菌ATS-IDSA 指南指南,AJRCCM 2005;达成共识的重症感染抗生素治疗模式降阶梯治疗降阶梯治疗初始适当经验治疗初始适当经验治疗重视适时降级重视适时降级应用应用最广谱抗生素最广谱抗生素改善预后改善预后(降低死亡率，预防器官功能障碍，缩短住院时间降低死亡率，预防器官功能障碍，缩短住院时间)针对病原学和临床情况缩窄抗菌谱针对病原学和临床情况缩窄抗菌谱减少耐药发生，提高成本效益比减少耐药发生，提高成本效益比降阶梯治疗适用的患者降阶梯治疗适用的患者 HAP VAP 菌血症 严重败血症 重症社区获得性肺炎 脑膜炎 与治疗有效者相比与治疗
4、有效者相比 起始治疗失败者的起始治疗失败者的并发症并发症（58%vs24%58%vs24%）起始治疗失败者的起始治疗失败者的总体死亡率总体死亡率（27%vs4%27%vs4%）起始治疗失败者并发症和总体死亡率起始治疗失败者并发症和总体死亡率均明显升均明显升高（高（P P0.0010.001）起始治疗至关重要起始治疗至关重要Arch Intern Med.2004:164:502-508起始治疗失败的危险因素起始治疗失败的危险因素 起始治疗失败的独立性因素 年龄（65岁）（OR，0.35）革兰阴性菌肺炎革兰阴性菌肺炎（OROR，4.344.34）肺炎严重性指数评分（PROT)90（OR，2.75
5、）军团杆菌肺炎（OR，2.71）、不规范抗生素治疗不规范抗生素治疗（OROR，2.512.51）多发大叶性肺炎（OR，1.81）Arch Intern Med.2004:164:502-508ICU起始不适当治疗对重症起始不适当治疗对重症HAP或败血症或败血症患者死亡率患者死亡率*的影响的影响0%20%40%60%80%100%Luna,1997（VAP）Ibrahim,2000（血行感染）（血行感染）Kollef,1998Harbarth,2003（血行感染）（血行感染）Rello,1997Alvarez-Lerma,1996 (HAP）起始适当治疗起始不适当治疗Alvarez-Lerma
6、F et al.Intensive Care Med 1996;22:387-394.Luna CM et al.Chest 1997;111:676-685.Rello J et al.Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196-200.死亡率死亡率Valles,2003（血行感染）（血行感染）24.7%91%37%38%15.6%33.3%60.8%28.4%61.9%24%39%63%31%16.2%*死亡率是指粗死亡率或感染相关死亡率Kollef MH et al.Chest 1998;113:412-420.Ibrahim EH at al.Ches
7、t 2000;118:146-155.Harbarth S et al.Am J Med 2003;115:529-535.Valles J et al.Chest 2003;123:1615-1624.HAP、VAP以及以及HCAP起始经验性抗生素治疗原则起始经验性抗生素治疗原则HAP、VAP或或HCAP疑似（所有严重疾病）疑似（所有严重疾病）迟发（迟发（5天）或天）或具有多重耐药（具有多重耐药（MDR）病原菌危险因素）病原菌危险因素否否是是窄谱抗生素窄谱抗生素治疗治疗针对针对MDR病原菌的病原菌的广谱抗生素治疗广谱抗生素治疗ATS-IDSA 指南指南,AJRCCM 2005;2005 AT
8、S 指南指南HAP、HCAP和和VAPMDR的危险因素的危险因素ATS-IDSA 指南指南,AJRCCM 2005;选择起始适当治疗应考虑的因素选择起始适当治疗应考虑的因素 患者资料：患者资料：-有无危险因素有无危险因素-严重程度严重程度-HAP-HAP或或VAPVAP发生时间（住院时间）发生时间（住院时间）-既往抗生素使用既往抗生素使用 区域微生物学和细菌耐药模式区域微生物学和细菌耐药模式 药物代动力学和药效学药物代动力学和药效学正确的抗生素剂量和疗程正确的抗生素剂量和疗程获取最佳疗效的给药间隔获取最佳疗效的给药间隔应用可穿透感染部位的制剂应用可穿透感染部位的制剂 联合治疗的必要性联合治疗的
9、必要性 预期的临床转归预期的临床转归 Karam,George H,et al.Crit Care Med 2003;31（2）:648650 Schentag JJ,et al.Clin Infect Dis 1998,26:1204-1214.Young RJ,et al.J Antimicrob Chemother 1997,40:269-273这个病人是不是肺炎？这个病人是不是肺炎？呼吸系统症状老年病人神志不清CXR automated chest radiograph Emerg Med Clin N Am 26(2008)389411CXR脓血症脓血症支气管炎支气管炎哮喘哮喘COP
10、DCOPD心肌梗死心肌梗死充血性心衰充血性心衰肺栓塞肺栓塞CNS CNS 疾病疾病肿瘤等肿瘤等肺炎注意患者原有基注意患者原有基础疾病的恶化础疾病的恶化注意：充血性心衰、急注意：充血性心衰、急性心肌炎以及发热性心肌炎以及发热CAP、HCAP、HAP和和VAP病死率比较病死率比较Chest.2005;128:3854-3862P0.05P0.0001P0.0001CAP HCAP HAP和和VAPCAPHCAPHAP/VAP发病率，死亡率发病率，死亡率多重耐药菌感染多重耐药菌感染Clinical Infectious Diseases 2008;46:S296334院院内获得性肺炎的致病菌分布内获
11、得性肺炎的致病菌分布热带医学杂志热带医学杂志20052005年年0606期期革兰阴性菌主要为：革兰阴性菌主要为：铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌19.1%19.1%克雷伯菌克雷伯菌15.5%15.5%大肠杆菌大肠杆菌11.3%11.3%18医院内肺炎病原医院内肺炎病原晚发、晚发、MDR危险因素和所有重症肺炎经验危险因素和所有重症肺炎经验治疗建议治疗建议MDRMDR 铜绿（铜绿（PAPA）产产ESBLESBL肺克肺克 不动杆菌不动杆菌抗抗PAPA头孢（头孢吡肟、头孢他啶头孢（头孢吡肟、头孢他啶 ），或抗），或抗PAPA碳碳青霉烯类青霉烯类，或，或-内酰胺内酰胺/酶抑制剂酶抑制剂 （哌拉西哌拉西林林-他唑
12、巴坦）他唑巴坦）+抗抗PA-PA-氟喹诺酮氟喹诺酮 类（环丙、左氧），或氨基糖类（环丙、左氧），或氨基糖甙甙 （阿米卡星、庆大、妥布）（阿米卡星、庆大、妥布）MRSA MRSA利奈唑胺或万古霉素利奈唑胺或万古霉素 军团菌军团菌MALMAL或或FQsFQsAJRCCM 2005；171：388碳青霉烯是重症感染碳青霉烯是重症感染起始适当经验治疗的最佳选择起始适当经验治疗的最佳选择碳青霉烯在重症感染治疗中的地位碳青霉烯在重症感染治疗中的地位 对存在潜在的对存在潜在的MDRMDR病原菌感染的患者，碳青霉病原菌感染的患者，碳青霉烯是有效的广谱烯是有效的广谱-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素产产ESBLES
13、BL的肠杆菌的肠杆菌 ：“碳青霉烯是可靠的选择碳青霉烯是可靠的选择”不动杆菌属：不动杆菌属：“始终最有效的为碳青霉烯类始终最有效的为碳青霉烯类”碳青霉烯可作为单一或联合治疗最初的经验性碳青霉烯可作为单一或联合治疗最初的经验性选择选择ATS-IDSA 指南指南,AJRCCM 2005;第1类广谱碳青霉烯类,对非发酵革兰阴性杆菌 (如假单胞菌、不动杆菌)活性较弱(如厄他培南)。适应于社区获得性感染。第2类广谱碳青霉烯类,对非发酵革兰阴性杆菌有效(如亚胺培南和美罗培南)。适用于医院获得性感染。第3类对甲氧西林耐药葡萄球菌有活性的碳青霉烯类(目前尚未上市)碳青霉烯类药物的分类*Shah PM&Isaa
14、cs RD.J Antimicrob Chemother 2003;52:538-542碳青霉烯类抗生素的发展史碳青霉烯类抗生素的发展史美罗培南（美平，日本住友）美罗培南（美平，日本住友）帕尼培南（克倍宁，日本三共）帕尼培南（克倍宁，日本三共）亚胺培南亚胺培南硫霉素硫霉素1994年年1985年年1980年年1976年年2002年年厄他培南厄他培南(怡万之怡万之,默沙东）默沙东）比阿培南（安信，先声药业）比阿培南（安信，先声药业）亚胺培南亚胺培南/西司他丁（泰能，默沙东）西司他丁（泰能，默沙东）广谱：对广谱：对G+/G-G+/G-菌、需氧菌菌、需氧菌/厌氧菌、多重耐药厌氧菌、多重耐药菌及产菌及产
15、-内酰胺酶的细菌均有抗菌活性内酰胺酶的细菌均有抗菌活性强效：对繁殖期和静止期细菌均有强大杀菌作强效：对繁殖期和静止期细菌均有强大杀菌作用用快速：对细菌细胞壁穿透性好，透过细胞膜微快速：对细菌细胞壁穿透性好，透过细胞膜微孔的速度更快孔的速度更快稳定：对绝大多数稳定：对绝大多数-内酰胺酶高度稳定内酰胺酶高度稳定 碳青霉烯类抗生素的共同特点碳青霉烯类抗生素的共同特点 抗生素对不同抗生素对不同-内酰胺酶的敏感性对照内酰胺酶的敏感性对照TEM1 ESBL AmpC CarbapenemasesAmpicillin R R R RPip/Taz S S/R R R3rd G.C.S R/S R R4th
16、G.C.S R/S S RAztreonum S R R R/SCarbapenem S S S R Ampicillin 氨苄西林Pip/Taz 哌拉西林 3rd G.C.、4th G.C.三、四代头孢 Aztreonum氨曲南Carbapenem-碳青霉烯碳青霉烯抗生素的临床应用碳青霉烯抗生素的临床应用适用于三代头孢菌素治疗无效的重度革兰阴性适用于三代头孢菌素治疗无效的重度革兰阴性菌感染菌感染适用于各种产酶细菌引起的感染适用于各种产酶细菌引起的感染在重度感染的在重度感染的“降阶梯治疗降阶梯治疗”中，作为经验性中，作为经验性治疗的首选药物之一治疗的首选药物之一较易引起二重感染，如已并发真菌感染，应及较易引起二重感染，如已并发真菌感染，应及时应用抗真菌药物时应用抗真菌药物现有的碳青霉烯类抗生素现有的碳青霉烯类抗生素 亚胺培南易于被人体肾亚胺培南易于被人体肾脱氢肽酶脱氢肽酶I I 水解水解,因此需因此需要联合要联合DHP-I DHP-I 抑制剂（抑制剂（西司他丁）西司他丁）来抑制毒性代谢来抑制毒性代谢产物的增多。帕尼培南同样需要联合倍他米隆来使产物的增多。帕尼培南同样需要联合倍他米隆来使
