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1、婴儿腹泻婴儿腹泻PBL病例病例n 掌握婴儿腹泻的病因、病理生理与临床表现的关掌握婴儿腹泻的病因、病理生理与临床表现的关系系n 掌握婴儿腹泻的诊断与治疗掌握婴儿腹泻的诊断与治疗 n 掌握小儿液体疗法的原则及计算方法掌握小儿液体疗法的原则及计算方法 教学目的和要求教学目的和要求PBL病例病例婴儿腹泻婴儿腹泻问题？问题？主要信息？主要信息？男婴，男婴，10个月，腹泻个月，腹泻2天伴呕吐。天伴呕吐。1、主要信息、主要信息 男孩，男孩，10个月，腹泻个月，腹泻2天伴呕吐天伴呕吐2、问题、问题 腹泻腹泻2天伴呕吐天伴呕吐PBL病例病例婴儿腹泻婴儿腹泻男婴，男婴，10个月，腹泻个月，腹泻2天伴呕吐。天伴呕吐
2、。假假 设设疾病疾病2疾病疾病4疾病疾病3疾病疾病1提出假说提出假说假说：考虑可能的诊断假说：考虑可能的诊断1、生理性腹泻、生理性腹泻2、食物中毒、食物中毒3、细菌性肠炎、细菌性肠炎4、轮状病毒肠炎、轮状病毒肠炎5、乳糖不耐受、乳糖不耐受6、牛奶蛋白过敏、牛奶蛋白过敏7、伪膜性肠炎、伪膜性肠炎男婴，男婴，10个月，腹泻个月，腹泻2天伴呕吐。天伴呕吐。病史采集病史采集病史采集病史采集n发病季节：发病季节：n有无发热？有无发热？n喂养情况：喂养情况：n母乳母乳/牛奶喂养牛奶喂养n不洁史不洁史n添加新辅食？添加新辅食？病史采集病史采集n大便次数：大便次数：n大便性状：水样，蛋花汤样，黏液脓血便？大便
3、性状：水样，蛋花汤样，黏液脓血便？n呕吐次数，呕吐物，呕吐情形呕吐次数，呕吐物，呕吐情形n伴随症状：咳嗽感冒？伴随症状：咳嗽感冒？n尿量，精神、活动力尿量，精神、活动力n反复抗生素使用史反复抗生素使用史病史采集病史采集补充病史补充病史n秋季发病秋季发病n低热，低热，38 Cn腹泻：腹泻：12次次/天，每次量较多，无明显黏液脓血天，每次量较多，无明显黏液脓血n进食后易吐，进食后易吐，4-5次次/日，非喷射性日，非喷射性n有轻微上感症状（轻咳，流涕）有轻微上感症状（轻咳，流涕）n尿量减少尿量减少n配方奶喂养配方奶喂养n无喂养不当史和不洁饮食史，未添加新辅食无喂养不当史和不洁饮食史，未添加新辅食n无
4、反复广谱抗生素使用史无反复广谱抗生素使用史1、生理性腹泻（生理性腹泻（X）2、食物中毒（食物中毒（X）修正假说修正假说3、细菌性肠炎、细菌性肠炎4、轮状病毒肠炎、轮状病毒肠炎5、乳糖不耐受、乳糖不耐受6、牛奶蛋白过敏、牛奶蛋白过敏7、伪膜性肠炎（伪膜性肠炎（X）体格检查体格检查男婴，男婴，10个月，腹泻个月，腹泻2天伴呕吐，天伴呕吐，黄色水样便，黄色水样便，12次次/日，低热。日，低热。体格检查体格检查n精神稍软，呼吸略深，精神稍软，呼吸略深，30次次/分，分，P、BP正常正常n前囟凹陷，眼眶凹陷，哭泪少，前囟凹陷，眼眶凹陷，哭泪少，口唇干燥稍樱红，口唇干燥稍樱红，皮肤弹性稍差皮肤弹性稍差n心
5、音有力，心律齐，两肺（心音有力，心律齐，两肺（-），腹部平软，未及异），腹部平软，未及异常包块，肠鸣音活跃常包块，肠鸣音活跃n四肢肌张力正常，四肢末端偏凉四肢肌张力正常，四肢末端偏凉体格检查体格检查新问题新问题主要信息主要信息调整假说调整假说1、主要信息、主要信息(精神稍软，呼吸略深精神稍软，呼吸略深(前囟凹陷，眼眶凹陷，哭泪少前囟凹陷，眼眶凹陷，哭泪少(口唇干燥稍樱红，皮肤弹性稍差口唇干燥稍樱红，皮肤弹性稍差(心音有力，腹部平软心音有力，腹部平软(四肢末端偏凉四肢末端偏凉2、新问题、新问题(脱水和酸碱平衡紊乱？脱水和酸碱平衡紊乱？PBL病例病例婴儿腹泻婴儿腹泻展开讨论展开讨论n基于上述资料，
6、初步考虑该患儿腹泻病因，并基于上述资料，初步考虑该患儿腹泻病因，并提出进一步做哪些实验室检查，如何治疗？提出进一步做哪些实验室检查，如何治疗？1、生理性腹泻（生理性腹泻（X）2、食物中毒（食物中毒（X）3、细菌性肠炎、细菌性肠炎4、轮状病毒肠炎、轮状病毒肠炎5、乳糖不耐受、乳糖不耐受6、牛奶蛋白过敏、牛奶蛋白过敏7、伪膜性肠炎（伪膜性肠炎（X）8、水电解质紊乱？水电解质紊乱？修正假说修正假说辅助检查辅助检查根据目前考虑的可能病因根据目前考虑的可能病因做哪些有针对性的实验室检查？做哪些有针对性的实验室检查？辅助检查结果辅助检查结果n血常规：血常规：WBC 8900 N45%L52%n大便常规：大
7、便常规：WBC 12/HPn大便大便乳糖乳糖：（）：（）n大便大便细菌细菌培养：（）培养：（）n大便病毒检测：大便病毒检测：轮状病毒轮状病毒（）（）辅助检查结果辅助检查结果n肝肾功能正常肝肾功能正常n血气分析：血气分析：pH 7.32,PaO2 98mmHg PCO2 23mmHg,BE-6 mmol/Ln电解质测定：电解质测定：血钠血钠135 mmol/L，钾钾 3.2mmol/L,Ca+,Cl正常正常修正诊断修正诊断1、现在考虑可能的诊断？、现在考虑可能的诊断？2、须做哪些进一步检查？、须做哪些进一步检查？1、生理性腹泻（生理性腹泻（X）2、食物中毒（食物中毒（X）3、细菌性肠炎（细菌性肠
8、炎（X）4、轮状病毒肠炎、轮状病毒肠炎5、乳糖不耐受（乳糖不耐受（X）6、牛奶蛋白过敏、牛奶蛋白过敏7、伪膜性肠炎（伪膜性肠炎（X）8、水电解质紊乱、水电解质紊乱修正假说修正假说进一步检查？进一步检查？进一步检查进一步检查1.外周血嗜酸细胞计数外周血嗜酸细胞计数2.血过敏原检测（血过敏原检测（sIgE）3.皮肤点刺试验、斑贴试验皮肤点刺试验、斑贴试验4.食物回避食物回避5.消化道内镜检查，病理活检消化道内镜检查，病理活检 讨论和总结讨论和总结n基于上述资料，可诊断为基于上述资料，可诊断为婴儿腹泻（重型），轮婴儿腹泻（重型），轮状病毒腹泻状病毒腹泻n合并合并 中度失水（等渗性）中度失水（等渗性）
9、代谢性酸中毒代谢性酸中毒 低钾血症低钾血症外因外因感染因素感染因素肠道内感染肠道内感染1.轮状病毒轮状病毒2.肠道病毒肠道病毒 柯萨奇柯萨奇 埃可埃可 肠道腺病毒肠道腺病毒 诺如诺如1.致泻性大肠杆菌致泻性大肠杆菌(ETEC EPEC EIEC EAEC EHEC)2.空肠弯曲菌空肠弯曲菌3.小肠结肠炎耶尔森氏菌小肠结肠炎耶尔森氏菌 4.其他：鼠伤寒杆菌其他：鼠伤寒杆菌 金葡菌金葡菌 白色念珠菌白色念珠菌 曲菌曲菌 毛霉菌毛霉菌 阿米巴痢疾阿米巴痢疾 蓝氏贾弟鞭毛虫蓝氏贾弟鞭毛虫 隐孢子虫隐孢子虫肠道外感染肠道外感染-中耳炎中耳炎 上感上感 肺炎肺炎 泌尿道等部位泌尿道等部位滥用抗生素滥用抗生
10、素-肠道菌群紊乱肠道菌群紊乱病病毒毒细细菌菌真菌真菌 寄生虫寄生虫 侵袭性细菌引起的腹泻侵袭性细菌引起的腹泻n全年均可发病全年均可发病 多见于多见于夏季夏季n潜伏期长短不一潜伏期长短不一 起病急起病急 高热伴恶心高热伴恶心 呕吐呕吐 腹痛和里急后重腹痛和里急后重 可出现严重的中毒症状如高热可出现严重的中毒症状如高热 意识改变意识改变 甚至感染性休克甚至感染性休克n腹泻频繁腹泻频繁 大便呈大便呈粘液状带脓血粘液状带脓血 有腥臭味有腥臭味n大便镜检有大便镜检有大量白细胞及数量不等红细胞大量白细胞及数量不等红细胞 培养可找到致病菌培养可找到致病菌 其他侵袭性细菌引起的腹泻其他侵袭性细菌引起的腹泻n空
11、肠弯曲菌夏季为主空肠弯曲菌夏季为主 6月月-2岁发病率高岁发病率高 起病急起病急 临床症状与菌痢相似临床症状与菌痢相似 脓血便脓血便 腹痛剧烈腹痛剧烈 病程数天至病程数天至1周周n耶尔森菌耶尔森菌 多发生在冬季和早春多发生在冬季和早春 淋巴结肿大和肠系膜淋巴结炎淋巴结肿大和肠系膜淋巴结炎n鼠伤寒沙门氏菌鼠伤寒沙门氏菌 2岁以下婴幼儿、新生儿均可感染岁以下婴幼儿、新生儿均可感染起病较缓起病较缓 症状轻重不等症状轻重不等 发热、发热、“喷射样喷射样”腹泻呕腹泻呕吐吐 大便大便暗绿色水样黏液或暗绿色水样黏液或“乳渣乳渣”样，偶有脓血、腥样，偶有脓血、腥臭臭 重者神萎、重者神萎、脱水、酸中毒、循环衰竭
12、脱水、酸中毒、循环衰竭 产毒性细菌引起的腹泻产毒性细菌引起的腹泻n多发生在多发生在夏季夏季 潜伏期潜伏期1-2天天 起病急起病急n轻症大便次数稍增加轻症大便次数稍增加 性状轻微改变性状轻微改变n重症腹泻频繁重症腹泻频繁 量多量多 呈水样或蛋花样呈水样或蛋花样 混有粘液混有粘液 镜检无白细胞或少量镜检无白细胞或少量 常发生脱水常发生脱水 电解质和酸碱平衡紊乱电解质和酸碱平衡紊乱n自限性病程自限性病程 3-7天或更长天或更长 病毒性肠炎（秋季腹泻）病毒性肠炎（秋季腹泻）n秋季多见秋季多见 呈散发或流行呈散发或流行n潜伏期潜伏期1-3天天 起病急起病急n多发生在多发生在6-24月婴儿月婴儿 4岁以上
13、少见岁以上少见n常伴上呼吸道感染常伴上呼吸道感染 呕吐在先呕吐在先n大便水样或蛋花汤样大便水样或蛋花汤样 黏液少黏液少 无腥臭味无腥臭味n自限性病程自限性病程 5-7天或更长天或更长轮状病毒肠炎轮状病毒肠炎nRotaVirus,RV，1973年发现，世界范围内婴幼儿急性腹年发现，世界范围内婴幼儿急性腹泻病最主要的病毒性病原之一泻病最主要的病毒性病原之一n几乎每个几乎每个5岁岁以下儿童都曾感染过轮状病毒，主要见于以下儿童都曾感染过轮状病毒，主要见于2岁岁以内婴幼儿以内婴幼儿n发展中国家轮状病毒腹泻占小于发展中国家轮状病毒腹泻占小于5岁腹泻住院儿童的岁腹泻住院儿童的20%-70%n全球每年约有全球
14、每年约有60-80万万儿童死于重型轮状病毒腹泻儿童死于重型轮状病毒腹泻疾病负担疾病负担n美国每年约有美国每年约有270万万儿童发生轮状病毒胃肠炎儿童发生轮状病毒胃肠炎n约约5万万儿童住院治疗儿童住院治疗n死于轮状病毒所致疾病约死于轮状病毒所致疾病约20-40例例n相关医疗费用每年可超过相关医疗费用每年可超过2.5亿美元亿美元，而间接费用更高达，而间接费用更高达10亿美元亿美元 流行病学资料流行病学资料n传染源：患者、隐性感染者及带病毒者传染源：患者、隐性感染者及带病毒者n主要通过主要通过粪粪-口口途径传播，还可通过途径传播，还可通过呼吸道呼吸道传播传播n好发于好发于624个月个月的婴幼儿的婴幼
15、儿n在气候随四季变化的地区，轮状病毒肠炎多发生在在气候随四季变化的地区，轮状病毒肠炎多发生在寒冷干寒冷干燥燥的秋冬季节，在终年炎热的地区全年均可发生的秋冬季节，在终年炎热的地区全年均可发生n我国轮状病毒感染多发生在我国轮状病毒感染多发生在10-2月，月，11-1月为高峰月为高峰 我们的发现我们的发现n2006年度上海地区部分儿童：年度上海地区部分儿童：A组轮状病毒在受检组轮状病毒在受检5岁岁腹泻儿童粪便标本中总的阳性检出率为腹泻儿童粪便标本中总的阳性检出率为42.5n与曾玫等报导与曾玫等报导1999-2001年上海地区儿童轮状病毒感染年上海地区儿童轮状病毒感染阳性检出率阳性检出率40.1%相近
16、相近n与国内其他地区报道腹泻儿童中轮状病毒的阳性检出率与国内其他地区报道腹泻儿童中轮状病毒的阳性检出率38-59接近接近n轮状病毒是当年上海地区小儿病毒性腹泻的重要病原轮状病毒是当年上海地区小儿病毒性腹泻的重要病原 诺如诺如(Noro)病毒肠炎病毒肠炎n发生季节发生季节9月月-4月月 多见年长儿多见年长儿n潜伏期潜伏期1-2天天 常伴发热和呼吸道症状常伴发热和呼吸道症状n腹泻和呕吐轻重不等腹泻和呕吐轻重不等 常伴腹痛常伴腹痛n病重者高热伴乏力、头痛、肌痛病重者高热伴乏力、头痛、肌痛n大便量中等、稀便大便量中等、稀便 水样便水样便抗生素诱发的肠炎抗生素诱发的肠炎n金葡菌肠炎金葡菌肠炎 多继发使用大量抗生素后多继发使用大量抗生素后 n伪膜性小肠炎伪膜性小肠炎 由难辨梭状芽孢杆菌引起由难辨梭状芽孢杆菌引起n真菌性肠炎真菌性肠炎 多为白色念珠菌多为白色念珠菌 病程迁延伴菌群失调病程迁延伴菌群失调非感染因素非感染因素饮食因素饮食因素喂养不当喂养不当 不定时不定时 过量过量 过少过少 过早改变饮食过早改变饮食过敏过敏 鱼虾等蛋白过敏鱼虾等蛋白过敏 牛乳或豆浆过敏牛乳或豆浆过敏双糖酶缺乏双糖酶缺乏
