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1、阑尾炎阑尾炎Appendicitis 1.概论概论(General Information)w 阑尾位于右髂窝部，外形呈蚯蚓状 w 阑尾起于盲肠根部，附着于盲肠后内侧壁，三条结肠带的回合点 w 体表投影约在脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处，称为麦氏点（McBurney点）阑尾位置多变w 若盲肠下降不全，则可停留在肝下；w 下降过多，则盲肠可达盆腔；w 若升结肠固定较少，盲肠和阑尾可移动到左侧；w 若合并肠旋转不良或内脏反位时，盲肠和阑尾可位于左下腹部。w（1）回肠后位，阑尾位于盲肠内侧，远端为回肠所覆盖，在回肠后方，约占2/3；w（2）回肠前位，尖端指向左上，位于回肠前方。w（3）盆腔位，阑
2、尾下垂，尖端指向盆腔；w（4）盲肠后位，阑尾在盲肠后方，尖端指向上；w（5）腹膜外阑尾，阑尾在盲肠后及后腹膜后方，手术时不易发现，需剪开侧腹膜才能显露阑尾。w（6）盲肠壁内阑尾，阑尾位于盲肠浆膜下，须切开浆膜才能发现阑尾。2.功能功能近年来证明阑尾是一个淋巴器官，参与B淋巴细胞的产生和成熟。阑尾的淋巴组织在出生后就开始出现，1220岁时达高峰期，以后逐渐减少，30岁后滤泡明显减少，60岁后完全消失。急性阑尾炎急性阑尾炎(acute appendicitis)w 最多见的急腹症。w 据统计，急性阑尾炎约占外科住院病人的1015 病因病因w梗阻梗阻 w 这是诱发阑尾急性炎症的基本原因 w 幼儿中最
3、常见的原因是淋巴滤泡增生w 成人以粪石阻塞多见 w感染感染 w 一旦管腔阻塞，血运发生障碍，细菌可过度繁殖，引起感染，阑尾梗塞和坏疽。w 邻近脏器的感染性病变，如胃十二指肠溃疡穿孔、盆腔炎等，感染也可波及阑尾，引起急性阑尾炎。临床病理分型临床病理分型 w急性单纯性阑尾炎急性单纯性阑尾炎 轻度炎症，病变多只限于粘膜和粘膜下层。阑尾外观仅有轻度水肿充血，镜下，阑尾各层均有炎性细胞浸润，以粘膜层为重，粘膜面可能出现小的出血点和溃疡。临床症状和体征均较轻。如能及时处理，炎症可完全吸收。w急性化脓性阑尾炎急性化脓性阑尾炎 阑尾肿胀明显，浆膜高度充血，并有脓性分泌物。镜下，阑尾壁内有大量炎性细胞浸润，可有
4、微小脓肿形成，阑尾腔内亦有积脓。阑尾周围的腹腔内有稀薄脓液，形成局限性腹膜炎。临床症状和体征较重。已有不同程度的组织破坏，即使炎症消散，也遗留疤痕组织，可使管腔狭窄，致炎症反复发作。w坏疽性阑尾炎坏疽性阑尾炎 阑尾管壁出现坏死，可局限于阑尾的一部分或累及整个阑尾，呈暗紫色或黑色，随腔内压力升高，阑尾可出现穿孔，多在阑尾根部和近端。转归转归 早期单纯性阑尾炎经药物治疗后炎症可早期单纯性阑尾炎经药物治疗后炎症可以消散，完全治愈。以消散，完全治愈。部分患者阑尾壁内可遗留疤痕组织，使部分患者阑尾壁内可遗留疤痕组织，使管腔变窄，成为炎症复发的基础，转变管腔变窄，成为炎症复发的基础，转变为慢性阑尾炎。为慢
5、性阑尾炎。急性阑尾炎化脓、坏疽或穿孔，大网膜移至急性阑尾炎化脓、坏疽或穿孔，大网膜移至右下腹部，将阑尾包裹，使炎症局限化，形右下腹部，将阑尾包裹，使炎症局限化，形成炎性肿块或阑尾周围脓肿，经抗生素和中成炎性肿块或阑尾周围脓肿，经抗生素和中药等非手术治疗后，大多可吸收消散。药等非手术治疗后，大多可吸收消散。阑尾炎症重，发展快，未及时治疗，又没被阑尾炎症重，发展快，未及时治疗，又没被大网膜包裹局限，炎症扩散，发展为弥漫性大网膜包裹局限，炎症扩散，发展为弥漫性腹膜炎。腹膜炎。临床表现临床表现w 腹痛：腹痛是阑尾炎的主要症状 典型的腹痛都开始于上腹部或脐周围，约68小时后转移至右下腹，这种转移性右下腹
6、痛转移性右下腹痛是急性阑尾炎的典型症状，约7080的病人具有这种特点。腹痛也有直接起自右下腹者。w 异位阑尾炎腹痛部位根据阑尾位置而定 盲肠后位阑尾炎局部疼痛可不剧烈，甚至腰痛重于腹痛；盆位阑尾炎腹痛位置较低，可在耻骨上区；肝下区阑尾炎可引起右上腹痛，极少数左下腹部阑尾炎呈左下腹痛。这些均可给诊断带来困难。w 胃肠道症状：恶心、呕吐也是阑尾炎的常见症状，其他消化道症状如厌食，便秘、腹泻等也偶有出现。盆腔位阑尾炎，炎症刺激直肠和膀胱，引起排便、里急后重症状。w 全身症状：早期仅只有体温略升高，单纯性阑尾炎多在38以内。当阑尾化脓坏疽后，可出现明显的全身中毒症状，如寒战、高热，心率增快，体温可达明
7、显升高。并发症(complication)w 1)腹腔脓肿(abscess)：是未经及时治疗的后果，阑尾周围脓肿最常见。w 2)内、外瘘形成：阑尾周围脓肿如未及时引流，脓肿可向肠道、膀胱、阴道或腹壁穿破，形成各种内瘘或外瘘。w 3)门静脉炎(pylephlebitis)w 4)感染性休克体征w 右下腹压痛右下腹压痛：为最重要的体征，是诊断阑尾炎的重要依据通常位于麦氏点或其附近，可随阑尾位置的变异而改变即使在发病早期，腹痛尚在上腹部或脐周时，右下腹便可出现固定的压痛 w 腹膜刺激征象 w 结肠充气试验(Rovsing征)w 腰大肌试验 w 闭孔内肌试验 实验室检查实验室检查 w 白细胞计数和中性
8、粒细胞比例升高，但在单纯性阑尾炎早期或年老体弱的病人中，白细胞可无明显升高。w 尿液检查一般无阳性发现 w B超 w 腹部X线平片 wCTw 腹腔镜检查同时手术 急性阑尾炎的诊断要点急性阑尾炎的诊断要点w 转移性右下腹痛w 右下腹压痛、反跳痛和/或肌紧张w 白细胞总数或/和中性增高 特殊类型阑尾炎特殊类型阑尾炎w 老年人急性阑尾炎：老年人对疼痛感觉迟钝，腹肌薄弱，体温和白细胞升高均不明显，所以临床表现轻而病理改变却很重，容易延误诊断和治疗。穿孔的机会多于总发病人群30，一旦诊断应及时手术。妊娠期急性阑尾炎 随妊娠时间延长，子宫增大，盲肠和阑尾被增大的子宫推挤向右上腹移位，压痛部位也随之上移。治
9、疗以早期阑尾切除术为主，围手术期应加用黄体酮。临产期的急性阑尾炎如并发阑尾穿孔或全身感染症状严重时，可考虑经腹剖宫产术，同时切除病变阑尾。小儿阑尾炎w 小儿不能诉说，病史采集困难；w 右下腹体征不典型；w 病情发展快而且较重，穿孔率和病死率较高；w 诊断小儿急性阑尾炎须仔细耐心，取得患儿的信赖和配合，全面细致的进行腹部查体，明确诊断。治疗原则仍为早期手术。鉴别诊断鉴别诊断 w 外科疾病1.胃十二指肠溃疡穿孔 2.右侧输尿管结石w 妇产科疾病 1.异位妊娠破裂2.卵巢滤泡或黄体囊肿破裂 3.急性输卵管炎和急性盆腔炎w 内科疾病w 1.急性胃肠炎w 2.急性肠系膜淋巴结炎 w 3.其他回盲部疾病，
10、如肿瘤、局限性回肠炎、美克耳(Meckel)憩室炎或穿孔等，均可引起右下腹痛，亦需进行临床鉴别。治疗治疗w 目前公认急性阑尾炎的治疗方法为手术切除阑尾，但具体应根据患者的全身情况和局部病理变化选择治疗方法。非手术治疗非手术治疗其适应症包括：w（1）轻症急性单纯性阑尾炎；w（2）客观条件不允许或患者拒绝手术；（3）合并严重的器质性疾病有手术禁忌 症者；w（4）阑尾周围脓肿。非手术治疗包括w 卧床休息、流质饮食或禁食、w 应用抗生素治疗，w 并发阑尾周围脓肿者还可加用中药治疗。w 治疗期间应密切观察病情变化，如病情不见好转甚至加重者，应及时进行手术治疗。手术治疗手术治疗 不同类型急性阑尾炎的手术方
11、法：w 1)急性单纯性阑尾炎：行阑尾切除术，切口一期缝合。w 2)急性化脓坏疽性阑尾炎：行阑尾切除术,一般均已并发局限性腹膜炎，腹腔有脓液积聚，应予以清除，根据情况决定是否放置腹腔引流w 3)急性阑尾炎弥漫性腹膜炎：在切除病变阑尾的同时，应认真冲洗腹腔，充分引流，可采用右下腹经腹直肌切口w 4)阑尾周围脓肿 局限者，可应用广谱抗生素和中药治疗，也可在B超引导下局部穿刺抽脓或置管引流。保守治疗效果不佳，全身感染中毒症状加重，出现弥漫性腹膜炎者，宜行手术切开引流。阑尾切除术的要点 术后并发症术后并发症w 1)切口感染 w 2)腹腔脓肿 w 3)出血 w 4)粘连性肠梗阻 w 5)阑尾残株炎 w 6
12、)粪瘘 Appendicitis Summaryw most common causes of emergency abdominal surgery in the world.w results from obstruction of the lumen and bacterial infection.w pain in the epigastrium or periumbilical area is the first symptom，after 4-6 hours it shifts to the right lower quadrant.w abdominal signs include tenderness,rebound tenderness and muscular rigidity.w The leukocyte count are usually increased.w additional tests including B-ultrasound and CT scan may be needed.w appropriate management is appendectomy.
