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1、CAP初始经验治疗的思考初始经验治疗的思考未分离出的病原体也应当重视未分离出的病原体也应当重视约约65的患者的患者未分离出病原体未分离出病原体1Penafiel SF et al.Arch Bronconeumol.2003;39(8):333-40.Gutierrez F et al.J Infect.2006,53:166-74.与年轻患者比较，老年患者衣原体感染与年轻患者比较，老年患者衣原体感染的发生率高的发生率高5倍倍2一项老年一项老年CAPCAP患者病原体流行病学研究显示患者病原体流行病学研究显示衣原体感染率(例/10,000人年)CAP患者患者N=200,430非典型病原体培养分离
2、困难、血清学检查耗时，初时应采取经验治疗非典型病原体培养分离困难、血清学检查耗时，初时应采取经验治疗 CAP患者病死率高，且病原体培养分离困难，患者病死率高，且病原体培养分离困难，血清学检查耗时，因此，应血清学检查耗时，因此，应初始经验性治疗初始经验性治疗感染感染病程病程经验性治疗应参考经验性治疗应参考既往经验、本地区流行病学及细菌既往经验、本地区流行病学及细菌耐药监测数据耐药监测数据，选用适当的抗菌药物进行抗感染治疗，选用适当的抗菌药物进行抗感染治疗经验性治疗与目标性治疗经验性治疗与目标性治疗经验性治疗：经验性治疗：根据患者临床表现及其他证据，参考既往经验及本区域细菌耐药监测数据，推断可能的
3、致病菌，选用合适的抗菌药物进行抗感染治疗目标性治疗：目标性治疗：获取病原学证据后，根据药敏选择抗菌药物进行抗感染治疗患者入院后 根据流行病学特点 根据临床表现及其他辅助检查等结果作出判断 收集标本送检 培养或药敏结果 选择抗菌药物 根据培养或药敏结果判断，考虑继续现有方案或换用抗菌药物大环内酯类对大环内酯类对G+球菌及非典型病原体的抗菌作用使其成为对青霉素球菌及非典型病原体的抗菌作用使其成为对青霉素过敏患者上、下呼吸道感染的替代药物过敏患者上、下呼吸道感染的替代药物但随着大环内酯类使用日趋广泛，不合理用药现象逐年增加，其耐但随着大环内酯类使用日趋广泛，不合理用药现象逐年增加，其耐药率也相应增加
4、药率也相应增加大环内酯类耐药同样严重大环内酯类耐药同样严重1999年后日本出现红霉素耐药肺炎支原体日本20002003年分离的76株肺炎支原体中13株为耐药株中国2005年首次报道耐红霉素肺炎支原体2002-2006年日本肺炎支原体对大环内酯耐药情况日趋严重2007年法国报道出现了肺炎支原体耐药株2005年年10月月-2008年年2月间，中国上海儿科患者中分离的月间，中国上海儿科患者中分离的53株肺炎支原体的耐药情况，株肺炎支原体的耐药情况，其中其中83%的肺炎支原体对红霉素、阿奇霉素和克拉霉素耐药的肺炎支原体对红霉素、阿奇霉素和克拉霉素耐药1/66/624/2413/17Liu Y,Ye X
5、,Zhang H,et al.Antimicrob Agents Chemother.2009 MarchRzeszutek M,wietzhowski a,hoban dj,et al.Int J Antimicrob Agents,2004,24(2)95-104病原体病原体氟喹诺酮类氟喹诺酮类环丙沙星环丙沙星氧氟沙星氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星莫西沙星莫西沙星G+菌菌链球菌链球菌+粪肠球菌粪肠球菌+屎肠球菌屎肠球菌OOOG-菌菌大肠杆菌大肠杆菌/克雷伯菌克雷伯菌+肠杆菌肠杆菌+大肠埃希菌大肠埃希菌+变形杆菌变形杆菌+衣原体衣原体+肺炎支原体肺炎支原体+厌氧菌厌氧菌脆弱拟杆菌脆弱拟杆菌OO
6、O梭菌属梭菌属+消化链球菌消化链球菌+*缺乏患有肝功能严重损伤缺乏患有肝功能严重损伤(Child Pugh C级级)的患者数据的患者数据 Gleason et al.Arch Intern Med.1999.159:2562-25720.000入院天数入院天数校正的死亡率校正的死亡率0.200.180.160.140.120.100.080.060.040.025101520253012945个个65岁以上住院肺炎岁以上住院肺炎30天死亡率和起始抗生天死亡率和起始抗生素方案的素方案的cox分析分析临床症状改善研究临床症状改善研究-MOXIRAPID-MOXIRAPID-肺炎患者肺炎患者治疗开始
7、治疗开始疗效判断期疗效判断期+5-20+5-20天天治疗结束治疗结束 序贯治疗序贯治疗(第第3-53-5天天)随机分组随机分组莫西沙星莫西沙星1x 400 mg i.v.1x 400 mg i.v.*/口服口服共共 7 71414天天*头孢曲松头孢曲松1 x 2 g i.v.1 x 2 g i.v.红霉素红霉素 3-4 x 1 g i.v.3-4 x 1 g i.v.共共7-147-14天天 *针剂治疗最少针剂治疗最少3 3天天莫西沙星（n=161）头孢曲松红霉素（n=156）发热患者比例发热患者比例2007年年IDSA/ATS成人成人CAP指南指南CAP患者患者门诊门诊既往体健且最近未使用抗生素有基础疾病或最近使用过抗生素大环内酯耐药肺链感染率较高地区大环内酯类多西环素单用呼吸喹诺酮或新大环内酯-内酰胺类*药物选择基于抗生素的特性(莫西沙星,左氧氟沙星750mg)病房病房非非ICU最近有使用抗菌素最近未使用抗菌素单用呼吸喹诺酮或新大环内酯-内酰胺类新大环内酯-内酰胺类或单用呼吸喹诺酮小结小结CAP初始经验治疗选择呼吸喹喏酮的初始经验治疗选择呼吸喹喏酮的信心信心 病原学支持病原学支持(经验性经验性)快速改善症状快速改善症状(莫西莫西)-)-以利鉴别诊断以利鉴别诊断 符合指南要求符合指南要求
