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1、简介患者病历介绍护理计划3患者基本信息12健康教育4患者基本信息 姓名：某某某 科别：妇科二病区 床号：704 病案号：587320 性别：女 籍贯：福建厦门市 年龄：34岁 婚姻：已婚 民族：汉族 病历陈述者：本人 可靠程度：可靠 过敏史：未发现 主诉：痛经7年，发现子宫占位5年 现病史：7年前开始无明显诱因出现经期下腹痛，初始为月经来潮第一天疼痛，程度轻，口服芬必得科缓解，近3年来以来疼痛持续3约3天，程度逐渐加重，口服止痛药仍不能缓解，伴恶心、呕吐，5年前体检查彩超提示子宫肌瘤大小2cm,2015.10.28就诊厦门长庚医院复查彩超：子宫后壁一个不均质回声包块大小7.6*6.2cm。平素
2、月经规则，经量中等。无不规则阴道出血，无接触性出血，无白带异常，无尿急、尿频、尿痛，无下腹坠胀感，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻、腹胀，无消瘦、纳差等自觉症状，为进一步诊治，就诊于我院，门诊拟“子宫腺肌症”收入院，发病以来，精神尚可，睡眠尚可，食欲尚可，大小便正常，体重无明显变化。既往史：否认“冠心病、糖尿病”病史。否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。否认有药物及食物过敏史。否认有手术、外伤史。否认输血史。预防接种史不详。个人史：个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。否认到过传染病、地方病流行地区。否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。否认婚外性行为。否认
3、患过下疳、淋病、梅毒等。月经史：初潮12岁，6天/28天，末次月经：2015.12.02.月经周期规则.婚育史：已婚已育，2-0-1-2，顺娩一男一女，配偶及子女均体健。家族史：否认家族性遗传性疾患史，无家族内传染病史，父母等直系亲属情况不详。体格检查 T：37 P：80次/分 R：16次/分 BP：115/70 mmHg 神清，精神可，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤颜色正常，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。毛发生长、分布正常，有光泽。锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大。头颅外观无畸形，无肿块，无压痛，无瘢痕。双侧眼睑无浮肿、
4、下垂，眼睑活动正常。眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，辐辏反射正常。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，耳屏及乳突无压痛，粗测听力正常。鼻部未见畸形，鼻翼无扇动，鼻道无分泌物、出血、阻塞，鼻中隔未见偏曲、穿孔，鼻旁窦区无压痛。辅助检查：彩超：子宫后壁一个不均质回声包块，大小7.6*6.2cm。肝胆胰脾双肾膀胱、输尿管未见明显异常。胸片正常。诊断：“子宫腺肌症”一日期2015.12.03.护理诊断焦虑：缺乏子宫肌瘤的相关知识，害怕手术、担心预后有关预期目标
5、住院期间，患者未发生焦虑、睡眠失常护理措施1.解除疑虑，使病人感到放心2.解释手术的必要性，以取得充分合作3.介绍本病的有关知识及手术成功的病例4.解释术前术后的配合工作，消除焦虑和恐惧感。5.家属陪伴，给予理解支持。护理患者对战胜疾病有信心，积极配合治疗评价日期2015.12.20二日期2015.12.19护理诊断疼痛:与手术切口有关。预期目标减轻疼痛，病人感觉舒适护理措施 1.保持安静，放松紧张情绪。2.给予舒适卧位。3.观察疼痛的性质及伤口敷料有无渗血，渗液等，发现异常及时与医生取得联系。4.6小时后协助病人取半卧位，降低腹部切口张力，减轻疼痛，翻身时，协助正确按压保护伤口，缓解疼痛。5
6、.术后静脉止痛泵的使用。护理评价住院期间病人感觉舒适评价日期2015.9.22三日期2015.12.19护理诊断有营养失调的危险：与术后进食少及恶心呕吐有关预期目标住院期间，患者未发生营养失调，体重正常护理措施1术后8小时给予流质，少量多餐进食，避免进食牛奶，豆浆等产期食物。2输液补充所需水、电解质 3.根据病人的身体状况，计划合理食谱。护理评价住院期间没有发生营养失调评价日期2015.9.23四日期2015.12.20护理诊断知识缺乏：信息来源受限。缺乏学习动力。文化程度低。护理目标病人能够描述子宫腺肌症的症状及一般治疗方案护理措施1术前术后健康宣教，让病人及家属了解手术方式，注意事项等 2 观察病情，认真护理，积极准确回答病人提出的问题，增强其对疾病的了解护理评价病人基本熟悉病情的进展及相关知识评价日期2015.12.24健康宣教 一，子宫腺肌症手术后一般要禁止性生活一个月。月经期间不要做剧烈的活动。如果已经是子宫腺肌症患者，在月经前和月经中一定要保持情绪稳定，不要劳累过度，一旦囊腔内张力突然升高时，囊壁破裂，会形成急腹症。尽量少做人工流产和刮宫，做好计划生育。二，子宫腺肌症术后护理要注意保持外阴清洁卫生，如果有少量阴道出血，请不要担心，一般是正常现象，如果出血量过多，要及时到医院处理。三，患者治疗以后要定期到医院做复诊，如果有剧烈的腹痛和大量阴道出血要及时进行治疗。
