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1、 重点重点 onew coronavirus发病机制和病理发病机制和病理临床表现实验室检查临床表现实验室检查onew coronavirus临床诊断临床诊断onew coronavirus 人类冠状病毒人类冠状病毒 u2020世纪世纪6060年代中期首次发现年代中期首次发现u引起人和动物呼吸系统感染的病毒引起人和动物呼吸系统感染的病毒 u，和和三个亚组三个亚组 人类冠状病毒感染一般表现为上呼吸感染和人类冠状病毒感染一般表现为上呼吸感染和/或消化道症或消化道症状状冠状病毒冠状病毒引起引起新生儿、婴幼儿、儿童和老新生儿、婴幼儿、儿童和老年人的年人的下呼吸下呼吸道疾病和社区获得性肺炎道疾病和社区获得
2、性肺炎，包括流感样疾病、慢性支气包括流感样疾病、慢性支气管炎管炎急性发作等急性发作等冠状病毒分布于全球。在温带气候地区，冠状病毒的呼冠状病毒分布于全球。在温带气候地区，冠状病毒的呼吸道感染主要发生在冬季。秋季和春季会略有升高吸道感染主要发生在冬季。秋季和春季会略有升高冠状病毒的结构冠状病毒的结构v 膜表面有四种糖蛋白膜表面有四种糖蛋白 刺突糖蛋白、小包膜糖蛋白、膜糖蛋白刺突糖蛋白、小包膜糖蛋白、膜糖蛋白 冠状病毒冠状病毒(CoV)(CoV)中中N N蛋白蛋白v RNARNA核酸链核酸链 v 新型冠状病毒与新型冠状病毒与SARA-CoVSARA-CoV并不相同并不相同 相应区段的核苷酸同源性为相
3、应区段的核苷酸同源性为7070 80%80%。v 新型冠状病毒与蝙蝠冠状病毒核苷酸新型冠状病毒与蝙蝠冠状病毒核苷酸 序列有序列有5050 60%60%的相似的相似。新型冠状病毒的结构、性状、生新型冠状病毒的结构、性状、生物学和分子生物学特征待于进一步阐物学和分子生物学特征待于进一步阐述和鉴别述和鉴别。v传染源不明、尚未发现人间传播。传染源不明、尚未发现人间传播。v中东国家为首发。中东国家为首发。v卡塔尔、沙特阿拉伯卡塔尔、沙特阿拉伯2 2例确诊病例，均有严重急性呼吸道症状，发病时间相隔例确诊病例，均有严重急性呼吸道症状，发病时间相隔3 3个月个月n第第1 1例，例，6060岁（沙特人），岁（沙
4、特人），20122012年年6 6月月6 6日左右发病，日左右发病，1313日因严重肺炎日因严重肺炎在沙特吉达在沙特吉达市医院治疗，市医院治疗，后发展为急性肾功能衰竭后发展为急性肾功能衰竭，6 6月月2020日日死亡死亡n第第2 2例，例，4949岁（岁（英国籍英国籍卡塔尔人），卡塔尔人），既往健康，既往健康，9 9月月3 3日发病，日发病，7 7日在卡塔尔多哈日在卡塔尔多哈医院治疗医院治疗，1111日乘救护飞机抵英国，目前在伦敦一医院日乘救护飞机抵英国，目前在伦敦一医院ICUICU治疗。发病前曾去治疗。发病前曾去过过沙特沙特麦加麦加1 1例例疑似病例疑似病例n沙特人，男性，有心脏病，沙特人，
5、男性，有心脏病，20122012年年8 8月月在英国出现在英国出现严重呼吸道症状（双严重呼吸道症状（双侧肺炎），后侧肺炎），后迅速迅速发展为肾衰。死于发展为肾衰。死于20122012年年9 9月月1414日。日。发病前发病前曾往沙特曾往沙特旅行旅行n未做尸检，也未做尸检，也未留存合适未留存合适的标本以供实验室检测的标本以供实验室检测两例病例标本的检测机构o荷兰的伊拉兹马斯大学医学中心o英国的卫生防护署两例病例经实验室确认均为新型冠状病毒感染 两株病毒一个250bp的PCR片段同源性达99.5%o英国：和蝙蝠冠状病毒有80%的同源性o与SARS-CoV-tor2相应区段的同源性为73.6%o与香
6、港Bat-CoV相应区段的同源性为98%第一例病例临床特点2012年6月13日入院，男，60岁发热7日，咳嗽，咳痰，气促，X线胸片显示肺实变血常规，中性粒细胞升高、淋巴细胞降低入院3天后出现肾衰病例最后于2012年6月24日死亡目前认识尚无人际传播的证据，接触者中尚未发现二代病例n所有的接触者和医务人员经监测均未发生疾病有些调查正在进行n沙特对包括确诊病例1的接触者在内的3400人进行血清学检测，结果均为阴性。nWHO曾发布非正式消息称，卡塔尔一名参与过第2例确诊病例向英国转运工作的医务人员“患病并停止工作”。WHO东地中海区办公室（EMRO）正通过IHR核实这一情况发病机制和病理发病机制和病
7、理v可能和可能和SARS-CoVSARS-CoV感染有相似之处感染有相似之处v冠状病毒通过表面的冠状病毒通过表面的S S蛋白与宿主细胞的表蛋白与宿主细胞的表面受体相结合面受体相结合v感染后在多种细胞因子和化学趋化因子介感染后在多种细胞因子和化学趋化因子介导下发生导下发生“细胞因子风暴细胞因子风暴”v可以发生急性呼吸窘迫综合征可以发生急性呼吸窘迫综合征、急性肾衰、急性肾衰等多脏衰等多脏衰细胞因子风暴细胞因子风暴o细胞因子风暴（cytokine storm）是指机体感染微生物后引起体液中多种细胞因子如TNF-、IL-1、IL-6、IL-12、IFN-、IFN-、IFN-、MCP-1和IL-8等迅速
8、大量产生的现象。细胞因子风暴也是引起急性呼吸窘迫综合症和多器官衰竭的重要原因。ARDSARDS病理病理v 病理改变：病理改变：肺广泛充血水肿和肺泡内透明膜形成肺广泛充血水肿和肺泡内透明膜形成v 病理过程：病理过程：渗出起、增生期、纤维化期渗出起、增生期、纤维化期v 镜下所见：镜下所见：肺为紫红色或暗红色，水肿、出血、充血、肺为紫红色或暗红色，水肿、出血、充血、微血栓形成、间质和肺泡水肿、透明膜形成微血栓形成、间质和肺泡水肿、透明膜形成病理改变：湿肺病理改变：湿肺正常肺正常肺ARDS肺肺肺微血管充血、出血、微血栓、肺间质和肺泡内有蛋白质水肿液及炎性细胞浸润肺微血管充血、出血、微血栓、肺间质和肺泡
9、内有蛋白质水肿液及炎性细胞浸润SARS患者的肺组织切片和小白鼠的切片临床表现和实验室检查临床表现和实验室检查u临床表现临床表现u影像学表现影像学表现u实验室检查实验室检查临床表现临床表现 v潜伏期：潜伏期：1010天天 v临床表现：流感样综合征，高热、畏寒、临床表现：流感样综合征，高热、畏寒、寒战、头痛、全身肌肉关节酸痛、乏力、食寒战、头痛、全身肌肉关节酸痛、乏力、食欲减退。临床进展迅速者，可以出现呼吸衰欲减退。临床进展迅速者，可以出现呼吸衰竭、或者竭、或者ARDSARDS、MODSMODS危及生命。危及生命。影像学表现影像学表现 发生肺炎这影像学检查可见肺内片状影像，发生肺炎这影像学检查可见
10、肺内片状影像，合并合并ARDSARDS者片状影像广泛，进展迅速。者片状影像广泛，进展迅速。ARDS病人的胸片病人的胸片实验室检查实验室检查n外周血常规：白细胞总数一般不高。外周血常规：白细胞总数一般不高。n血生化：血生化：CK、ALT、AST、LDH、Cr升高。升高。n病原学相关检查：病毒的分离、核酸检测、病原学相关检查：病毒的分离、核酸检测、血清学诊断。血清学诊断。病毒的核酸检测病毒的核酸检测：RT-PCR逆转录逆转录-聚合酶链反应聚合酶链反应(RT-PCR)v组织或细胞中的总组织或细胞中的总RNA,RNA,以其中的以其中的mRNAmRNA作为作为模板模板,采用采用Oligo(dT)Olig
11、o(dT)或随机引物利用逆转或随机引物利用逆转录酶反转录成录酶反转录成cDNA.cDNA.再以再以cDNAcDNA为模板进行为模板进行PCRPCR扩增扩增,而获得目的基因或检测基因表达而获得目的基因或检测基因表达.病毒的核酸检测病毒的核酸检测：RT-PCRo目前中国疾控中心已经具备了新型冠状病毒的实验室分子检测能力，并于9月29日开始，向各地疾控机构发放检测试剂。o如果各地出现疑似病例，都可以快速的完成疑似病例的检测。临床诊断o疑似病例o确诊病例疑似病例疑似病例o流行病学史：在新冠状病毒感染病例报告流行病学史：在新冠状病毒感染病例报告或流行地区有旅游或居住史；发病前或流行地区有旅游或居住史；发
12、病前1010天天内与疑似或确诊发病患者有密切接触史。内与疑似或确诊发病患者有密切接触史。o临床表现：难以用其他病原感染解释的急临床表现：难以用其他病原感染解释的急性呼吸道感染性呼吸道感染:体温体温3838、咳嗽；有胸部、咳嗽；有胸部影像学改变、肾功能改变等。影像学改变、肾功能改变等。确诊病例确诊病例o满足疑似病例标准，且新型冠状病毒病原满足疑似病例标准，且新型冠状病毒病原学检测阳性学检测阳性。鉴别诊断鉴别诊断o主要与其他病毒和细菌等所致的肺炎、肾主要与其他病毒和细菌等所致的肺炎、肾功能损害进行鉴别，也要与特殊的非感染功能损害进行鉴别，也要与特殊的非感染性疾病（风湿免疫病）进行鉴别。性疾病（风湿
13、免疫病）进行鉴别。治疗治疗o明确治疗场所o轻症患者的治疗o重危患者的治疗明确治疗场所明确治疗场所v疑似病例和确诊病例及早住院治疗。v如果病情进展迅速，入ICU治疗。v实施有效的隔离和防护措施。轻症患者的治疗轻症患者的治疗o一般治疗与监测 卧床休息、注意水、电解质平衡、血常规、尿常规、血生化、胸部影像、血氧的监测等。o氧疗鼻导管、面罩、无创通气p抗病毒治疗p抗菌药物的使用轻症患者的治疗轻症患者的治疗 无创通气 无创通气是指无需建立人工气道（如气管插管等）的机械通气方法。目前无创通气已广泛用于慢性阻塞性肺疾病、心源性肺水肿、支气管哮喘急性严重发作、手术后呼吸衰竭、重症肺炎、胸壁畸形或神经肌肉疾病、
14、睡眠呼吸暂停低通气综合症等各种疾病引起的急、慢性呼吸衰竭，成为临床上常用的辅助通气技术。无创通气(NPPV)l无创机械通气无创机械通气适应症：能够短期缓解的早期适应症：能够短期缓解的早期ALI/ARDSALI/ARDS患者患者禁忌症：神志不清、休克、气道自洁能力障碍者禁忌症：神志不清、休克、气道自洁能力障碍者要求：要求：严密监测患者的严密监测患者的生命体征生命体征及及治疗反应治疗反应无创通气无创通气无创通气无创通气B iPAP呼吸机呼吸机 无创通气无创通气ARDS的无创通气oARDS的早期干预，不建议常规应用NPPV。o对符合以下条件者可试行治疗：(1)患者清醒合作，病情相对稳定；(2)无痰或
15、痰液清除能力好;(3)无多器官功能衰竭；(4)简明急性生理学评分34；(5)NPPV治疗12h后PaO2/FiO2175mmHg;(6)基础病变容易控制和可逆。ARDS的无创通气ARDS的无创通气o 采用的辅助通气模式，对于型呼吸衰竭，目前最常见的模式是BiPAP;而对于型呼吸衰竭CPAP和BiPAP均有较多的应用。英国胸科学会的指南中建议首先尝试CPAP,如果不理想则改为BiPAP。ARDS的无创通气无创正压通气o采用双水平无创正压通气，B iPAP呼吸机无创通气EPAP 416 cmH2O,IPAP 830cmH2O,FiO2 0.40.59。通常压力从低水平开始经1030min逐渐增加到
16、合适的治疗参数。o调整呼吸机参数初始通气，应选择s或s/t模式，EPAP 4cmH2O,IPAP 68 H2Ocm，CPAP 45 cmH2O 开始逐渐增加到合适的治疗水平。重危患者的治疗o在对症治疗的基础上，防治并发症，并进行有效的器官功能支持。1.1.潜伏期：潜伏期：多数患者于原发病后多数患者于原发病后5d5d内发生内发生ALI/ARDSALI/ARDS，因此极易误认为原发病，因此极易误认为原发病病情加剧，失去早期诊断的时机。病情加剧，失去早期诊断的时机。ARDS临床表现临床表现u进行性呼吸困难、窘迫、紫绀进行性呼吸困难、窘迫、紫绀l最早最客观的表现最早最客观的表现l特点：呼吸深快，呼吸窘迫，常规吸氧特点：呼吸深快，呼吸窘迫，常规吸氧不能改善，原发病无法解释不能改善，原发病无法解释u咯血水样痰：咯血水样痰：典型症状之一典型症状之一u烦躁、神志恍惚或淡漠烦躁、神志恍惚或淡漠2.2.症状症状u肺部体征肺部体征l 早期体征较少早期体征较少，l中晚期：干性或湿性罗音中晚期：干性或湿性罗音l出现呼吸困难，出现呼吸困难，“三凹症三凹症”3.体征体征u早期早期 ：ARDSARDS发病发病24h2
