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1、电子病历基本规范与管理制度电子病历基本规范与管理制度近二年与病历书写和管理有关的规范：近二年与病历书写和管理有关的规范：u卫生部卫生部病历书写规范病历书写规范u卫生部卫生部电子病历基本规范电子病历基本规范u卫生部卫生部电子病历功能规范电子病历功能规范u卫生厅卫生厅电子病历基本规范实施细则电子病历基本规范实施细则u卫生厅卫生厅手术分级管理手术分级管理u卫生厅卫生厅电子病历系统评价标准电子病历系统评价标准u医疗知情同意书汇编医疗知情同意书汇编北京大学人民医院北京大学人民医院 有两种人不需要有两种人不需要 GuidelineGuideline,一种是不懂一种是不懂GuidelineGuideline
2、的人，的人，一种是缔造一种是缔造GuidelineGuideline的人！的人！法律、法规、规范、路径法律、法规、规范、路径Who Need?Who Need?临床临床电子病历书写电子病历书写质量质量与管理与管理的现状？的现状？（略）卫生部电子病历基本规范（20102010年年4 4月月1 1日）日）第一章第一章 总则总则 1 4第二章第二章 电子病历基本要求电子病历基本要求 514第三章第三章 实施电子病历基本条件实施电子病历基本条件 1516第四章第四章 电子病历的管理电子病历的管理 1732第五章第五章 附则附则 3336第一章第一章 总则总则u 第一条第一条 为规范医疗机构电子病历管理
3、，保证为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据医患双方合法权益，根据中华人民共和国执中华人民共和国执业医师法业医师法、医疗机构管理条例医疗机构管理条例、医疗医疗事故处理条例事故处理条例、护士条例护士条例等法律、法规，等法律、法规，制定本规范。制定本规范。u 第二条第二条 本规范适用于医疗机构电子病历的建本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。立、使用、保存和管理。u 第三条第三条 电子病历是指医务人员在医疗活动过电子病历是指医务人员在医疗活动过程中程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息图表
4、、图形、数据、影像等数字化信息,并能实并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历是病历的一种记录形式。的一种记录形式。使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。不属于本规范所称的电子病历。u 第四条第四条 医疗机构电子病历系统的建设应当满医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。疗质量和医疗安全。第二章第二章 电子病历基本要求电子病历基本要求u 第五条第五条 电子病历录入应当遵循客观、真实、准电子病历录入应
5、当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。确、及时、完整的原则。u 第六条第六条 电子病历录入应当使用中文和医学术语，电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期应当使用阿病名称等可以使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用拉伯数字，记录时间应当采用2424小时制。小时制。u 第七条第七条 电子病历包括门（急）诊电子病历、电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。电子病历住院电子
6、病历及其他电子医疗记录。电子病历内容应当按照卫生部内容应当按照卫生部病历书写基本规范病历书写基本规范执执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。内容，不得擅自变更。u 第八条第八条 电子病历系统应当为操作人员提供专电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。操作人员对本人身份标识的使用负责。u 第九条第九条 医务人员采用身份标识登录电子病历医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应系统完成各项记录等操
7、作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。当显示医务人员电子签名。u第十条第十条 电子病历系统应当设置医务人员审查、电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。医务人员修改时，电子病历系统应当进行认。医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。改时间和修改人信息。u第十一
8、条第十一条 电子病历系统应当为患者建立个人信电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等），授予唯一标识号码并确保与患者系电话等），授予唯一标识号码并确保与患者 的医疗记录相对应。的医疗记录相对应。u 第十二条第十二条 电子病历系统应当具有严格的复制电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制，复管理功能。同一患者的相同信息可以复制，复
9、制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。u 第十三条第十三条 电子病历系统应当满足国家信息安电子病历系统应当满足国家信息安全等级保护制度与标准。严禁篡改、伪造、隐全等级保护制度与标准。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。u 第十四条第十四条 电子病历系统应当为病历质量监控、电子病历系统应当为病历质量监控、医疗卫生服务信息以及数据统计分析和医疗保医疗卫生服务信息以及数据统计分析和医疗保险费用审核提供技术支持，包括医疗费用分类险费用审核提供技术支持，包括医疗费用分类查询、手术分级管理、临床路径管理、单病种查询、手术分
10、级管理、临床路径管理、单病种质量控制、平均住院日、术前平均住院日、床质量控制、平均住院日、术前平均住院日、床位使用率、合理用药监控、药物占总收入比例位使用率、合理用药监控、药物占总收入比例等医疗质量管理与控制指标的统计，利用系统等医疗质量管理与控制指标的统计，利用系统优势建立医疗质量考核体系，提高工作效率，优势建立医疗质量考核体系，提高工作效率，保证医疗质量，规范诊疗行为，提高医院管理保证医疗质量，规范诊疗行为，提高医院管理水平。水平。第三章第三章 实施电子病历基本条件实施电子病历基本条件u第十五条第十五条 医疗机构建立电子病历系统应当具备医疗机构建立电子病历系统应当具备以下条件：以下条件：（
11、一）具有专门的管理部门和人员，负责电子病历系统的（一）具有专门的管理部门和人员，负责电子病历系统的建设、运行和维护。建设、运行和维护。（二）具备电子病历系统运行和维护的信息技术、设备和（二）具备电子病历系统运行和维护的信息技术、设备和设施，确保电子病历系统的安全、稳定运行。设施，确保电子病历系统的安全、稳定运行。（三）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程，包括（三）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程，包括人员操作、系统维护和变更的管理规程，出现人员操作、系统维护和变更的管理规程，出现 系统故障时的应急预案等。系统故障时的应急预案等。u第十六条第十六条 医疗机构电子病历系统运行应当符合以医
12、疗机构电子病历系统运行应当符合以下要求：下要求：（一）具备保障电子病历数据安全的制度和措施，有数据备（一）具备保障电子病历数据安全的制度和措施，有数据备份机制，有条件的医疗机构应当建立信息系统灾备体系。份机制，有条件的医疗机构应当建立信息系统灾备体系。应当能够落实系统出现故障时的应急预案，确保电子病历应当能够落实系统出现故障时的应急预案，确保电子病历业务的连续性。业务的连续性。（二）对操作人员的权限实行分级管理，保护患者的隐私。（二）对操作人员的权限实行分级管理，保护患者的隐私。（三）具备对电子病历创建、编辑、归档等操作的追溯能力。（三）具备对电子病历创建、编辑、归档等操作的追溯能力。（四）电
13、子病历使用的术语、编码、模板和标准数据应当符（四）电子病历使用的术语、编码、模板和标准数据应当符合有关规范要求。合有关规范要求。第四章第四章 电子病历的管理电子病历的管理u 第十七条第十七条 医疗机构应当成立电子病历管理部医疗机构应当成立电子病历管理部门并配备专职人员，具体负责本机构门（急）门并配备专职人员，具体负责本机构门（急）诊电子病历和住院电子病历的收集、保存、调诊电子病历和住院电子病历的收集、保存、调阅、复制等管理工作。阅、复制等管理工作。u 第十八条第十八条 医疗机构电子病历系统应当保证医医疗机构电子病历系统应当保证医务人员查阅病历的需要，能够及时提供并完整务人员查阅病历的需要，能够
14、及时提供并完整呈现该患者的电子病历资料。呈现该患者的电子病历资料。u 第十九条第十九条 患者诊疗活动过程中产生的非文字患者诊疗活动过程中产生的非文字资料（资料（CTCT、磁共振、超声等医学影像信息，心、磁共振、超声等医学影像信息，心电图，录音，录像等）应当纳入电子病历系统电图，录音，录像等）应当纳入电子病历系统管理，应确保随时调阅、内容完整。管理，应确保随时调阅、内容完整。u 第二十条第二十条 门诊电子病历中的门（急）诊病历门诊电子病历中的门（急）诊病历记录以接诊医师录入确认即为归档，归档后不记录以接诊医师录入确认即为归档，归档后不得修改。得修改。u 第二十一条第二十一条 住院电子病历随患者出
15、院经上级住院电子病历随患者出院经上级医师于患者出院审核确认后归档，归档后由电医师于患者出院审核确认后归档，归档后由电子病历管理部门统一管理。子病历管理部门统一管理。u 第二十二条第二十二条 对目前还不能电子化的植入材料对目前还不能电子化的植入材料条形码、知情同意书等医疗信息资料，可以采条形码、知情同意书等医疗信息资料，可以采取措施使之信息数字化后纳入电子病历并留存取措施使之信息数字化后纳入电子病历并留存原件。原件。u 第二十三条第二十三条 归档后的电子病历采用电子数据归档后的电子病历采用电子数据方式保存，必要时可打印纸质版本，打印的电方式保存，必要时可打印纸质版本，打印的电子病历纸质版本应当统
16、一规格、字体、格式等。子病历纸质版本应当统一规格、字体、格式等。u 第二十四条第二十四条 电子病历数据应当保存备份，并电子病历数据应当保存备份，并定期对备份数据进行恢复试验，确保电子病历定期对备份数据进行恢复试验，确保电子病历数据能够及时恢复。当电子病历系统更新、升数据能够及时恢复。当电子病历系统更新、升级时，应当确保原有数据的继承与使用。级时，应当确保原有数据的继承与使用。u 第二十五条第二十五条 医疗机构应当建立电子病历信息安全保密制医疗机构应当建立电子病历信息安全保密制度，设定医务人员和有关医院管理人员调阅、复制、打印电度，设定医务人员和有关医院管理人员调阅、复制、打印电子病历的相应权限，建立电子病历使用日志，记录使用人员、子病历的相应权限，建立电子病历使用日志，记录使用人员、操作时间和内容。未经授权，任何单位和个人不得擅自调阅、操作时间和内容。未经授权，任何单位和个人不得擅自调阅、复制电子病历。复制电子病历。u 第二十六条第二十六条 医疗机构应当受理下列人员或机构复印或者医疗机构应当受理下列人员或机构复印或者复制电子病历资料的申请：复制电子病历资料的申请：（一）患者本人或其代理
