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1、慢性肾脏病血脂紊乱治疗指南 NKF K/DOQI 指南的意义n首次在全球规范CKD的调脂治疗n目标人群：CKD5期和接受肾移植患者；CKD1-4期遵循NCEP-ATP III指南n治疗目的：防治CVD，提高CKD生存率n科学性、操作性、具体化，已经成为临床工作指南，并不断更新,引领相关RCT 慢性肾脏病进展的原因一、CKD的自然病程二、影响CKD进展的因素：1、年龄,性别,种族,基因等不可控因素；2、引发CKD的起始因素；3、影响CKD预后和进程的可控因素：蛋白尿、高血压、血糖、血脂、肥胖、高尿酸血症及吸烟等不良生活习惯概 述 CKD常伴发脂质代谢紊乱，两者关系密切互为因果：n慢性肾脏病导致脂
2、质代谢紊乱n脂质损伤肾单位，参与CKD发生发展 提 纲nCKD患者血脂紊乱特点n血脂紊乱对CKD的影响nCKD患者调脂治疗方案n血脂异常在肾脏病病人中的发生率：血脂异常在肾脏病病人中的发生率：血透患者6079%腹透患者7985%肾移植患者 5294%肾病综合征 90%高脂血症分型n型：罕见，脂蛋白酯酶缺陷或缺乏。表现为乳糜微粒水平升高；n型：常见，与动脉粥样硬化密切相关。a：LDL增高 b：LDL和VLDL同时升高；n型：不常见，VLDL向LDL不完全转化；n型：常见，VLDL升高；n型：乳糜微粒和VLDL都升高。慢性肾脏病时的脂质代谢紊乱n胆固醇合成与代谢异常n甘油三酯的合成异常nHDL代谢
3、异常n富含TG脂蛋白的代谢异常nLDL代谢异常慢性肾脏病时的脂质代谢紊乱nCKD患者没有一个安全的血脂浓度 CKD患者存在全身或局部的微炎症状态，引起胆固醇代谢失衡，脂质在肾沉积，引起或加重肾损害；nCh、TG、HDL、LDL代谢异常nCKD继发的脂质代谢紊乱的不典型性和特殊性 LDL-C浓度可不增高，但小颗粒、高密度LDL组分明显增高；细胞内胆固醇代谢存在明显紊乱，动脉硬化发生率、死亡率明显上升；肾病综合征的脂代谢紊乱n发生率90%；n多数表现为型高脂血症，也可为或型,以TC及TG增加为主,HDL-C；nApoC-/ApoC-糖尿病肾病患者的脂代谢紊乱n糖尿病患者HDL降低，VLDL及TG，
4、LDL-C主要表现为质的改变：小而高密度的LDL颗粒增加，总LDL-C增加不明显；nNIDDM：VLDL及TG，HDLnIDDM：乳糜微粒及VLDL慢性肾功能不全及透析的血脂紊乱n主要表现为型高脂血症，TG中度；n胆固醇量变化不明显，主要表现为质的改变；患者血清胆固醇水平越低，心血管疾病死亡率反而增高，呈“U”型曲线；nApoA-/ApoC-ApoA-/ApoB ApoC-/ApoE肾移植患者的脂代谢紊乱n发病率在51.694%;n血脂异常表现为TC、TG、LDL；nApoC-/ApoC-提 纲nCKD患者血脂紊乱特点n血脂紊乱对CKD的影响nCKD患者调脂治疗方案脂质对慢性肾病进展的影响原发
5、性脂质疾病原发性脂质疾病糖尿病糖尿病营养营养代谢性疾病代谢性疾病感染感染慢性炎症慢性炎症异常脂质血症异常脂质血症炎症炎症AGEs氧化应激氧化应激氧化氧化LDL糖化糖化LDL小密度小密度LDLIDL、VLDL脂蛋白脂蛋白a异常的异常的HDL肾小球损害肾小球损害 肾病肾病 血脂异常对CKD的影响nCKD普遍存在脂质代谢紊乱；n脂代谢紊乱是促进CKD进展的重要因素是CVD的主要危险因素；nCVD是CKD的主要死亡原因。脂质导致肾脏损害的发病机制 引起GS特征与A粥样硬化相似，内皮、MC、巨噬细胞起重要作用n脂蛋白在系膜区沉积启动肾损，LDL氧化修饰为oxLDL（肾毒性更强）ox-LDL致内皮细胞功能
6、紊乱、肾血管收缩；还诱导产生趋化因子黏附因子（MCP-1，mCSF）、诱导单核巨噬细胞浸润，凋亡，“泡沫细胞”形成，导致GS；脂质导致肾脏损害的发病机制n脂蛋白刺激系膜细胞增殖和基质增多.沉积在肾小球并被氧化的LDL增加系膜基质合成，促进GS；n小管-间质病变.脂质在小管聚集致病变；LDL通过ERK/AP-1途径致人小管上皮增殖活化，细胞外基质产生炎症加重脂质介导的肾脏损害n炎症修饰正常的脂质代谢；TNF等CK增加肝脏VLDL合成和分泌，抑制脂蛋白酶活性，延缓VLDL的清除；CKs同时刺激HMG-CoA还原酶和抑制水解酶，增加血胆固醇水平；炎症加重脂质介导的肾脏损害 n炎性介质影响胆固醇的动态
7、平衡；炎症介质干扰SCAP 系膜细胞大量吞噬LDL 产生泡沫细胞；炎症因子（IF1、TNF）抑制胆固醇的外流和逆转运；提 纲nCKD患者血脂紊乱特点n血脂紊乱对CKD的影响nCKD患者调脂治疗方案CKD病人血脂异常的治疗n治疗目的：保护肾脏；防治心血管并发症；提高生存率肾脏病患者的调脂治疗不但非常必要，而且还需要辅助其他治疗手段，主要包括抗氧化和抗炎。CKD患者的血脂评估n频度：病初且病情稳定时；治疗和/或病情变化23月后复评；其后每年1次；n采血时间：清晨空腹；HD患者应在透析前及非透析日进行 PD患者应在清晨空腹待腹透液进入腹腔后进行；血脂检测项目及其界值（ATP）项 目mg/dlmmol
8、/LTC期望值2005.17临界高值2002395.176.18增高240 6.21LDL-C理想1002.59接近理想1001292.593.33临界1301593.364.11高1601894.144.89极高1904.9TG正常1501.69临界高值2004992.265.63增高5005.65HDL-C降低401.08CKD病人血脂异常的治疗n以高LDL-C为治疗重点，根据不同年龄、血脂异常的类型，有明确的治疗方案。n治疗性生活方式改变（Therapeutic Lifestyle Changes,TLC）是调脂治疗的基础措施。CKD病人血脂异常的治疗 CKD伴血脂异常者应评价有无可纠正
9、的继发因素：成人：肾病综合征、甲状腺功能减退、糖尿病、过度饮酒、慢性肝病、13-顺-视黄酸、抗惊厥药、受体阻滞剂、利尿剂、雄激素/合成类激素、糖皮质激素、环孢素；青少年及儿童：脂肪营养不良、特发性高钙血症、糖原储积病、半胱氨酸储积病、Gaucher病、Niemann-Pick病等；成人CKD病人血脂异常的治疗血脂异常目标值治 疗（mg/dl）/（mmol/L）（mg/dl）/（mmol/L）初治联用备用TG500/5.65500/5.65TLCTLC+贝特类或烟酸贝特类或烟酸LDL100129/2.593.33100/2.59TLCTLC+低剂量他汀类胆酸螯合剂或烟酸LDL130/3.3610
10、0/2.59TLC+低剂量他汀类TLC+最大剂量他汀类胆酸螯合剂或烟酸TG200/2.26和non-HDL-C130/3.36non-HDL-C130/3.36TLD+低剂量他汀类TLC+最大剂量他汀类贝特类或烟酸非（non）HDL-Cn定义：non-HDL-C=TCHDL-C；n目标值（mg/dl）：non-HDL-C（130）LDL-C（100）+VLDL-C（30）n对CKD患者的意义：non-HDL-C升高是高TG（200499mg/dl）治疗的标志；non-HDL-C较LDL对CHD病死率预测的价值更高；日间稳定性较TG好，有可替代ApoB测定的意义。调脂治疗的基础TLCn极高TG血
11、症：TG500mg/dl（5.65mmol/L）的病人应接受调整饮食、减轻体重、增加体力活动和戒烟等TLC措施，如存在高血糖应积极治疗；TG1000mg/dl（11.29mmol/L）的病人应接受极低脂（能量的15%）饮食，且其脂类中应以含中链甘油三酯及鱼油代替部分长链甘油三脂；n高LDL-C血症：核心措施仍然是调整饮食、运动和减重。CKD成年患者的TLCn饮食调整：强调减少饱和脂肪酸摄入：饱和脂肪酸总热量的7%多聚不饱和脂肪酸总热量的10%单体不饱和脂肪酸总热量的20%总脂肪占总热量的2535%，胆固醇200mg/d，碳水化合物占总热量的 5060%；强调摄入减轻脂质代谢紊乱的营养素：纤维：
12、2030g/d，强调含有510g/d黏性纤维（可溶性纤维）考虑给予2g/d植物固醇 积极控制血糖 强调摄入达到/维持标准体重的总热量 使摄入的总热量与需求相匹配 体重指数2528kg/m2 腰围：男性102cm，女性88cmCKD成年患者的TLCn增加体力活动：体力活动：一般日常活动 利用计步器达到/维持10000步/d 强调规律的日常活动和活动距离（能力范围内）有计划的体力活动：每周34次2030min的活动 包括5min的准备活动和放松活动 选择散步、游泳或有指导的运动（能力范围内）包括有抵抗性的运动训练 强调增加肌肉容量和减少多余脂肪习惯 少量饮酒：在医生允许的情况下有限度的每日1次 戒
13、烟 成人CKD病人血脂异常的治疗nCKD成人患者空腹TG500mg/dl（5.65mmol/L）且病因无法去除，应考虑给予改变生活方式（TLC）及降脂药物治疗；nCKD成人患者LDL100mg/dl（2.59mmol/L）应考虑给予治疗并将LDL降至100mg/dl（2.59mmol/L）；nCKD成人患者LDL100mg/dl（2.59mmol/L），空腹TG200mg/dl（2.26mmol/L），非HDL胆固醇TG130mg/dl（3.36mmol/L）应考虑给予治疗并将LDL降至130mg/dl（3.36mmol/L）青少年CKD病人血脂异常的治疗n青少年CKD病人血脂异常的治疗与成人
14、类似，但是干预LDL-C和non-HDL-C的阈值更高；n在TCL治疗中除营养不良儿童外，限制脂肪摄入对生长发育和营养状况均无碍；n药物治疗应取慎重态度，目前尚缺乏贝特类和烟酸类在青少年中的应用的研究，故不推荐常规使用。青少年CKD病人血脂异常的治疗血脂异常目标值治 疗（mg/dl）/（mmol/L）（mg/dl）/（mmol/L）初治联用备用TG500/5.65500/5.65TLCTLC+低剂量他汀类大剂量他汀类LDL130/3.36130/3.36TLCTLC+低剂量他汀类胆酸螯合剂TG200/2.26和non-HDL-C160/4.41non-HDL-C160/4.41TLD+低剂量他
15、汀类TLC+低剂量他汀类胆酸螯合剂CKD中糖尿病（DKD）的调脂治疗n糖尿病是冠心病最重要的危险因子之一；nLDL-C是DKD最强的冠心病危险预测因子；LDL-C上升1mmol/L，冠心病危险增加57%；CKD中糖尿病患者的调脂治疗n大部分DKD患者有血脂紊乱；n绝大部分DKD患者是冠心病的最高危人群；n他汀类药物能有效的降低LDL-C水平；n降LDL-C治疗能够降低DKD1-3期患者发生CVD的危险；CKD中糖尿病患者的调脂治疗nDKD1-4期，LDL-C100mg/dl需给予他汀类药物治疗(B)；nDKD治疗的靶目标为LDL-C100mg/dl，有证据表明LDL-C70mg/dl更有益(B
16、)；nDKD维持性HD患者如果没有CVD证据，他汀类的治疗不是必需的。n AJKD 49(2),Suppl 2,2007:S 88-S 94 肾移植患者的调脂治疗n抗排异药物对血脂的影响；n全身炎症状态对血脂的影响；肾移植患者的调脂治疗 LDL-C100mg/dl时，在不增加移植风险的情况下，调整免疫抑制剂到对LDL-C影响最小：nPred减量或停用，加用AZA、MMF或增加后二者剂量；n用他克莫司代替CsA；nCsA减量或停用，加用AZA、MMF或增加后二者剂量；n停用sirolimus或用其他免疫抑制剂代替。他汀类调脂药nHMG-CoA抑制剂：最为经典、有效的调脂药物，适宜人群广泛，严重的副作用少见，安全性及实用性可靠；n其作用不仅局限于调脂作用，还有其不依赖于降脂的抗炎作用；他汀类每日剂量范围推荐他汀类（mg）GFRml/（min.1.73m2）联用环孢霉素时30500mgdl）可引起急性胰腺炎，肾衰合并急性胰腺炎2.3%；n高甘油三脂血症改变生活方式非常重要，权衡风险因素；n高甘油三脂血症药物治疗首选贝特类，吉非罗齐不影响血清肌酐水平；n贝特类主要副作用：肝脏毒性、血清肌酐水平
