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1、ICU医院感染的目标监测医院感染的目标监测ICU感染现状：国外资料报道，ICU的医院感染发生率较普通病人高3倍以上国内报道ICU的感染率在20%50%不等多重耐药菌的感染情况严重，聚集流行时有发生ICU的主要医院感染是什么？耐药菌感染的问题：耐药菌感染的问题：MRSAMRSA，ESBLESBL，MDR/PDR-PAMDR/PDR-PA与与ABAB，VREVRE 侵入性操作相关感染问题：侵入性操作相关感染问题：呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎VAPVAP导管相关血流感染导管相关血流感染CLA-BSICLA-BSI导尿管相关尿路感染导尿管相关尿路感染CR-UTICR-UTI 危重病人与免疫抑制患者感染
2、问题危重病人与免疫抑制患者感染问题 医院感染暴发时有发生医院感染暴发时有发生BSI,bloodstream infection;CVS,cardiovascular infection;EENT,eye,ear,nose,or throat infection;GI,gastrointestinal infection;LRI,lower respiratory infection other than pneumonia;OTHR,other site of infection;PNE,pneumonia;SSI,surgical-site infection;SST,skin or sof
3、t-tissue infection;UTI,urinary tract infectionRichards MJ,et al.Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21:510-515危危 害害n 住院时间延长，美国7-9天，中国30天n 导致抗菌药物大量使用n 医疗费用显著增加和医疗资源严重消耗n 死亡率高，通常为24-50%，甚至可达76%（如果是高危病原体感染）n VAP导致的死亡占医院感染导致死亡的60%美国疾控中心CDC 2003 Guidelines for Preventing Health-Care-Associated Pneumonia医院
4、感染防控向医院感染防控向ICU进军进军 美国感控人员活动时间构成：美国感控人员活动时间构成：Source:BJC HealthCare 200025%20%15%10%20%10%监测监测Surveillance教育教育Education项目管理项目管理Program Admin.暴发流行调查暴发流行调查Outbreak Investigation干预干预Interventions其他其他Other3种主要的监测方法种主要的监测方法n 医院范围的传统监测医院范围的传统监测 所有的感染所有的感染-全面全面-花费时间花费时间有限的时间用于干预有限的时间用于干预n 定期监测定期监测对选择的感染或人群
5、进行定期监测对选择的感染或人群进行定期监测 遗漏有些感染遗漏有些感染 n 目标监测目标监测 Targeted SurveillanceTargeted Surveillance目标监测目标监测n 缺点：缺点：仅能收集监测目标病人或危险的数据仅能收集监测目标病人或危险的数据 漏掉未监测病区或病人的感染集聚或暴发漏掉未监测病区或病人的感染集聚或暴发n 优点优点将有限的资源集中在高感染危险病区将有限的资源集中在高感染危险病区重点放在有已知控制措施的感染上重点放在有已知控制措施的感染上能够确定确切的分母能够确定确切的分母 灵活性，能够和其他控制策略结合起来灵活性，能够和其他控制策略结合起来 增加监测的
6、有效性增加监测的有效性制定详细的方案，实施制定详细的方案，实施ICUICU的医院的医院感染目标监测感染目标监测监测目的监测目的 获得获得ICUICU医院感染的基础数据医院感染的基础数据 呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎 导管相关性血流感染（导管相关性血流感染（包括颈静脉、锁骨下静包括颈静脉、锁骨下静脉、股静脉插管，脉、股静脉插管，PICCPICC）导尿管相关尿路感染导尿管相关尿路感染 查找危险因素查找危险因素 根据本院特点制定一揽子干预措施根据本院特点制定一揽子干预措施 推行干预措施并进行效果评价推行干预措施并进行效果评价 发现医院感染流行和暴发发现医院感染流行和暴发监测进度监测进度至少至少1 1
7、年年基础数据收集阶段基础数据收集阶段干预阶段干预阶段监测人群监测人群入住入住ICU48ICU48小时的病人小时的病人病人转出病人转出ICUICU后，继续追踪调查后，继续追踪调查4848小时小时明确病例定义，统一诊断标准明确病例定义，统一诊断标准n VAPVAP关于呼吸机相关性肺炎的定义尚未统一常用的是：气管插管48-72小时后发生的肺炎 美国胸科学会/美国感染病学会 ATS/IDSA 2005 Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired,Ventilator-associated,and Healthcare-a
8、ssociated Pneumonia 美国CDC定义：正在接受或48小时以内接受过气管插管和通气的患者发生的肺炎。气管插管后，没有最短时间来确立肺炎是呼吸机相关。美国疾控中心CDC 2003 Guidelines for Preventing Health-Care-Associated Pneumonia成人肺炎诊断流程关于诊断的建议关于诊断的建议n 首先按卫生部医院感染诊断标准判断是否有下呼吸道感染下呼吸道感染临床诊断标准符合下述两条之一即可诊断。1.患者出现咳嗽、痰粘稠，肺部出现湿罗音，并有下列情况之一：(1)发热。(2)白细胞总数和(或)嗜中性粒细胞比例增高。(3)X线显示肺部有炎性
9、浸润性病变。2.慢性气道疾患患者稳定期(慢性支气管炎伴或不伴阻塞性肺气肿、哮喘、支气管扩张症)继发急性感染，并有病原学改变或X线胸片显示与入院时比较有明显改变或新病变。n 判断是否为肺炎n 如果肺炎发生在机械通气48h后或者停机48h内，考虑VAPCRBSI疑似病人疑似病人带有中心静脉导管的病人出现不能用其他原因解释的带有中心静脉导管的病人出现不能用其他原因解释的毒性征象毒性征象n发热：突然发热，热型改变，发热：突然发热，热型改变，38 38 n寒颤寒颤n血压下降血压下降0 30 60TempChillsBlood CulturesTime(min)Bacteremia levelCRBSI导
10、管血导管血外周静脉外周静脉结果判断结果判断+CRBSICRBSI可能可能+导管较外周报阳快导管较外周报阳快120120分钟则提示为分钟则提示为CRBSICRBSI+-不能确定不能确定-+培养为金黄色葡萄球菌或念珠菌、培养为金黄色葡萄球菌或念珠菌、且缺乏其它感染的证据则提示可能且缺乏其它感染的证据则提示可能为为CRBSICRBSI-不是不是CRBSICRBSICRBSI导管尖端导管尖端外周静脉外周静脉1 1外周静脉外周静脉2 2结果判断结果判断+CRBSICRBSI可能可能+-CRBSICRBSI可能可能-+-培养为金黄色葡萄球菌培养为金黄色葡萄球菌或念珠菌、且缺乏其它或念珠菌、且缺乏其它感染的
11、证据则提示可能感染的证据则提示可能为为CRBSICRBSI-+-导管定植菌导管定植菌-不是不是CRBSICRBSICAUTIn 导尿管相关尿路感染（CAUTI）：显性尿路感染：有尿路感染的征状体征，尿培养阳性，细菌数105CFU/mL；隐性菌尿症：无尿路感染征状体征，尿培养阳性，细菌数105CFU/mL。尿路感染（美国标准）n 标准一：病人至少具有以下体征或症状之一，排除其它原因：发热（38），尿急、频、排尿困难或耻骨压痛，以及尿培养阳性，即105CFU/ml，病原体不超过2种。n 标准二：病人至少具有以下体征或症状之二，排除其它原因：发热（38），尿急、频、排尿困难或耻骨上压痛并至少有下列情
12、况之一：（1）尿液白细胞酯酶和/或硝酸盐试验阳性（用dipstick试纸）。（2）脓尿（非离心尿10WBC/mm3 或3WBC/高倍视野）。（3）非离心尿革兰氏染色见病原体。（4）非排泌尿（经导尿或耻骨上穿刺抽取）中至少两次尿培养出相同的细菌(革兰氏阴性菌或腐生葡萄球菌)，且菌落数102CFU/ml。（5）先前已使用针对泌尿道感染的有效抗菌药物治疗，尿液培养的细菌菌落数105CFU/ml，且只有单一的致病菌（革兰阴性杆菌或腐生葡萄球菌)。（6）医师诊断为泌尿道感染者。（7）医师针对泌尿道感染采取适当的抗感染治疗。尿路感染（美国标准）n 标准三：年龄1岁的婴儿，至少有以下一项体征或症状，排除其它
13、原因：发热（38，肛温），低体温（37，肛温），呼吸暂停，心动过缓，排尿困难，嗜睡或呕吐并尿培养阳性，即105CFU/ml，病原体不超过2种。n 标准四：年龄1岁的婴儿，至少有以下一项体征或症状，排除其它原因：发热（38），低体温（37），呼吸暂停，心动过缓，排尿困难，嗜睡或呕吐并至少有下列情况之一：（1）尿液白细胞酯酶和/或硝酸盐试验阳性（用dipstick试纸）。（2）脓尿（非离心尿10WBC/mm3 或3WBC/高倍视野）。（3）非离心尿革兰氏染色见病原体。（4）非排泌尿（经导尿或耻骨上穿刺抽取）中至少两次尿培养出相同的细菌(革兰氏阴性菌或腐生葡萄球菌)，且菌落数102CFU/ml。（5
14、）先前已使用针对泌尿道感染的有效抗菌药物治疗，尿液培养的细菌菌落数105CFU/ml，且只有单一的致病菌（革兰阴性杆菌或腐生葡萄球菌)。（6）医师诊断为泌尿道感染者。（7）医师针对泌尿道感染采取适当的抗感染治疗。监测前的准备监测前的准备n 人员培训取得临床医务人员的支持统一诊断标准统一诊断标准规范采集微生物标本规范采集微生物标本如何配合感控专职人员n 各种表格的设计及印制感染调查表日志记录表n 制作宣传画和宣传册宣传项目 召开项目启动会召开项目启动会监测方法及流程监测方法及流程查房，观察病人的症状体征查房，观察病人的症状体征,并持续跟踪并持续跟踪查询病历、护理记录、各种检测结果查询病历、护理记
15、录、各种检测结果及时发现感染疑似病例及时发现感染疑似病例督促主管医生正确的采集临床标本督促主管医生正确的采集临床标本与主管医生沟通，综合判断是否为医院感染与主管医生沟通，综合判断是否为医院感染填写填写“ICUICU医院感染调查表医院感染调查表”每日填写每日填写ICUICU病人导管使用日常记录病人导管使用日常记录每周对每周对ICUICU病人进行病人进行1 1次病情严重程度的评估次病情严重程度的评估数据的统计数据的统计n专人负责数据的收集，如发现数据缺失，及时查找和分析原因n建立数据库，准确录入数据n及时进行统计和分析，计算例次感染率和病人日感染率，并采用ASIS调整法进行调整n计算各类导管相关感
16、染率计算方法n同期住同期住ICUICU病人总数病人总数=监测月监测月1 1日住在日住在ICUICU病人数病人数+监测月新转入监测月新转入ICUICU的病人数的病人数 数据反馈n 数据统计后及时进行沟通和反馈n 与美国NHSN数据进行比较2024-1-5ICU院内感染病人的报告（院内感染病人的报告（9月月15日日-9月月29日）日）医疗组床号患者标本采样日期菌株持续/新发定植/感染隔离报告 31卿松痰9月16日铜绿持续致病菌无漏报15林淑云胆汁9月5日大肠新发致病菌无已报15林淑云痰9月21日鲍曼持续致病菌无已报14Joseph 痰9月8日热念新发致病菌已报14Joseph 痰9月13日鲍曼新发致病菌无已报8吕玉德痰9月18日鲍曼持续致病菌无已报42吴桂英痰9月16日鲍曼新发致病菌无漏报33刘运荣痰9月21日鲍曼 持续致病菌无漏报17牛底怀痰9月20日肺克 新发致病菌无漏报感染率能感染率能降低吗？降低吗？新起点：五百万生命运动新起点：五百万生命运动nInstitute of Healthcare Improvement(IHI)and several organizationsnSeve
