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1、JCI评审标准与医院人力资源管理一、邵逸夫医院基本情况一、邵逸夫医院基本情况u 1994 1994年年 5 5月正式开院，月正式开院，1994.5 1999.41994.5 1999.4由美方专由美方专 家全方位管理医院，家全方位管理医院，19991999年年5 5月开始由中方管理，月开始由中方管理，美方专家作为顾问形式参与医院管理。美方专家作为顾问形式参与医院管理。u 系浙江大学医学院附属医院，现有床位数系浙江大学医学院附属医院，现有床位数10041004张；张；u 现有职工人数现有职工人数18911891人，其中医生人，其中医生497497人，护士人，护士796796 人，医技人，医技29
2、5295人，行政管理人，行政管理118118人，后勤人，后勤185185人；人；二、二、JCIJCI评审标准的含义及申请过程评审标准的含义及申请过程 JCIJCI含义：含义：国际医院认证联合委员会国际医院认证联合委员会 （Joint Commission InternationalJoint Commission International）认证标准共分十一章认证标准共分十一章368368条标准条标准10331033条测量要素。条测量要素。20032003年下半年正式启动年下半年正式启动JCIJCI认证准备工作；认证准备工作；(学习各条标准、可行性分析，制定改进和实施方案）学习各条标准、可行性
3、分析，制定改进和实施方案）20052005年年1010月进行了模拟检查；月进行了模拟检查；20062006年年1212年首次通过年首次通过JCIJCI认证认证。三、三、JCIJCI评审标准的特点评审标准的特点以病人为关注的焦点以病人为关注的焦点u 患者的视角看医院对质量和安全的要求，医院管患者的视角看医院对质量和安全的要求，医院管 理者的视角看质量保证理者的视角看质量保证u 设计的标准能在一个国家文化和法律的框架内作设计的标准能在一个国家文化和法律的框架内作 出解释并接受检查出解释并接受检查u 设置所有医院都必须符合的标准设置所有医院都必须符合的标准u 设置所有医院经过努力都能达到的更高标准设
4、置所有医院经过努力都能达到的更高标准u 国际公认医院评审标准国际公认医院评审标准四、四、JCIJCI评审方法的特征评审方法的特征 -追踪法追踪法开始场所开始场所参加人员参加人员活动活动结束场所结束场所场所场所#2#2护士护士标准相互作用标准相互作用场所场所1 1 参加人员参加人员标准相互作用标准相互作用检查方法检查方法-访谈访谈-病历书写病历书写-巡视巡视检查方法检查方法-访谈访谈-评估表评估表检查方法检查方法-员工访谈员工访谈-病人访谈病人访谈-病历书写病历书写-回顾教育资料回顾教育资料开始和结束在同一场所，并在检查中开始和结束在同一场所，并在检查中发现的问题结合记录进行最后概述发现的问题结
5、合记录进行最后概述心内科心内科护士长护士长/小小组长组长Attending MDAttending MD回顾现病历，回顾现病历，制定追踪方制定追踪方向向急诊室急诊室心导管室心导管室心内科心内科护士护士主管主管进一步治疗进一步治疗评估评估绩效活动绩效活动药物使用药物使用交流交流环境问题环境问题口头医嘱口头医嘱知情同意知情同意评估评估绩效活动绩效活动药物使用药物使用环境问题环境问题 护士护士Attending MDAttending MD参加人员参加人员护士护士Attending MDAttending MD标准相互作用标准相互作用教育教育权利权利连贯连贯疼痛管理疼痛管理药物使用药物使用评估评估环
6、境问题环境问题场所场所#3#3OR参加人员参加人员-循环护士循环护士-麻醉师麻醉师标准相互作用标准相互作用-药物使用药物使用-麻醉服务麻醉服务-知情同意知情同意-手术部位确认手术部位确认-环境问题环境问题-感染控制感染控制场所场所#6#6Step Down参加人员参加人员-护士护士-理疗师理疗师-营养师营养师标准相互作用标准相互作用-医疗设备医疗设备 -病人教育病人教育-权利和伦理权利和伦理-出院计划出院计划场所场所#_5#_5ICU参加人员参加人员-ICUICU主任主任-呼吸师呼吸师-理疗师理疗师-营养师营养师-感染控制员工感染控制员工标准相互作用标准相互作用-评估评估-口头医嘱口头医嘱-医
7、疗设备医疗设备-资格评审资格评审-药品管理药品管理场所场所#_4#_4PACU 参加人员参加人员-麻醉师麻醉师-护士护士-转运工转运工人人标准相互作用标准相互作用-疼痛管理疼痛管理-口头医嘱口头医嘱-评估评估-医疗设备管理医疗设备管理检查方法-访谈访谈-病历记录病历记录检查方法-访谈访谈-评估表评估表五、人力资源管理方面的评审要点五、人力资源管理方面的评审要点（一）在制定医院人力资源规划方面（一）在制定医院人力资源规划方面JCIJCI认证标准要求：认证标准要求：1.1.制定计划时应考虑医院宗旨、服务项目、医疗技制定计划时应考虑医院宗旨、服务项目、医疗技 术和病人种类；术和病人种类；2.2.规定
8、员工所具备的教育水平、技能和知识；规定员工所具备的教育水平、技能和知识；3.3.制定计划时，考虑相关的法律法规；制定计划时，考虑相关的法律法规；4.4.强调计划应是临床科室和行政领导共同制定，以强调计划应是临床科室和行政领导共同制定，以 体现计划的公认性和一致性。体现计划的公认性和一致性。改进和实施改进和实施:1.1.制定制定“医院招聘各类员工的资格要求医院招聘各类员工的资格要求”条例；条例；2.2.设计设计“年度用人需求申请表年度用人需求申请表”；3.3.人事部对申请表中各项信息进行人事部对申请表中各项信息进行汇总及分析汇总及分析，形，形 成年度计划报告书；成年度计划报告书；4.4.提交医院
9、院务会讨论；提交医院院务会讨论；5.5.资料存档完整性资料存档完整性。（二）在员工工作职责与工作评价方面（二）在员工工作职责与工作评价方面JCIJCI标准要求：标准要求：1.1.员工的工作职责必须是有效的（员工任务分配，员工的工作职责必须是有效的（员工任务分配，岗位培训和评价工作职责完成情况的依据岗位培训和评价工作职责完成情况的依据)；2.2.每位员工都有书面的具体的工作职责每位员工都有书面的具体的工作职责 （无独立行医资格员工）；（无独立行医资格员工）；3.3.在聘任之初即应评价每位员工履行工作职责的在聘任之初即应评价每位员工履行工作职责的 能力，以后每年至少一次，并有书面的记录。能力，以后
10、每年至少一次，并有书面的记录。改进和实施：改进和实施：1.1.重新修订重新修订全院全院552552个岗位职责个岗位职责；2.2.对新增设岗位必须先制定岗位职责，再招聘新员工；对新增设岗位必须先制定岗位职责，再招聘新员工；3.3.执行主管与员工签约制度执行主管与员工签约制度并一式三份；并一式三份；4.4.重新制定医院重新制定医院员工考核评价体系员工考核评价体系；5.5.医院技能培训中心收集各种培训需求信息。医院技能培训中心收集各种培训需求信息。（三）员工的招聘及人力资源管理办事流程方面（三）员工的招聘及人力资源管理办事流程方面 JCIJCI标准要求：标准要求：1.1.医院有招聘员工的程序；医院有
11、招聘员工的程序；2.2.医院有评价新员工资格的程序；医院有评价新员工资格的程序；3.3.医院有聘任员工的程序；医院有聘任员工的程序；4.4.在整个医院中该程序保持一致；在整个医院中该程序保持一致；5.5.该程序在工作中得到贯彻该程序在工作中得到贯彻。改进和实施：改进和实施：1.1.制定医院制定医院招聘流程招聘流程；2.2.制定人力资源各项的工作制定人力资源各项的工作办事流程办事流程并上网发布。并上网发布。（共（共1212项）项）3.3.制定全员聘用制实施办法制定全员聘用制实施办法及聘用合同并实施及聘用合同并实施（四）员工档案管理方面（四）员工档案管理方面JCIJCI标准要求：标准要求：1.1.
12、建立全院标准化的员工个人档案；建立全院标准化的员工个人档案；2.2.档案中记录中包括员工岗位所需的执照、有效期档案中记录中包括员工岗位所需的执照、有效期 注册证书、教育及参加在职培训证书、工作经历、注册证书、教育及参加在职培训证书、工作经历、年度工作评价表、工作职责及医师的临床权限授年度工作评价表、工作职责及医师的临床权限授 权书；权书；3.3.必要时对员工相关的证书从颁发原证件的部门必要时对员工相关的证书从颁发原证件的部门 核实。核实。改进和实施：改进和实施：1.1.建立符合建立符合JCIJCI要求的员工档案要求的员工档案；2.2.人事部负责执照，注册、工作经历、年度评价表、人事部负责执照，
13、注册、工作经历、年度评价表、工作职责、相关证书的收集、核对、存档；工作职责、相关证书的收集、核对、存档；3.3.科教部负责员工教育及在职培训证书的收集科教部负责员工教育及在职培训证书的收集 存档；存档；4.4.医务部负责各专科医师的临床权限制定。医务部负责各专科医师的临床权限制定。5 5、医师的医疗权限方面、医师的医疗权限方面JCIJCI标准要求：标准要求：有授权医师收治病人的程序有授权医师收治病人的程序 应依据医师的执照、教育、培训和经验等授权其应依据医师的执照、教育、培训和经验等授权其 提供与其相符的医疗服务；提供与其相符的医疗服务；医院内相关个人和部门知道医师提供的服务医院内相关个人和部
14、门知道医师提供的服务改进和实施：改进和实施：1.1.实施职称评聘分开制实施职称评聘分开制；2.2.建立院内职称考试、资格认定实施细则建立院内职称考试、资格认定实施细则；3.3.通过考试、面试及资格审查委员会确认等程序通过考试、面试及资格审查委员会确认等程序；医务部设定医疗权限医务部设定医疗权限4.4.医院院务会认定医院院务会认定 人事部兑现岗位工资人事部兑现岗位工资（六）员工在参加医院质量改进活动方面（六）员工在参加医院质量改进活动方面 持续质量改进是持续质量改进是JCIJCI认证标准的核心理念认证标准的核心理念JCIJCI标准要求：标准要求：1.1.全院员工都需参加医院质量改进活动；全院员工
15、都需参加医院质量改进活动；（管理和医疗）（管理和医疗）2.2.根据质量改进活动中发现的情况，评价员工的工根据质量改进活动中发现的情况，评价员工的工 作绩效。作绩效。改进与实施：改进与实施：1.1.相关知识质量改进培训班；相关知识质量改进培训班；2.2.要求员工积极参与医院质量改进的活动；要求员工积极参与医院质量改进的活动；3.3.将员工参与质量改进的活动与员工绩效考评相将员工参与质量改进的活动与员工绩效考评相 结合。结合。六、首次六、首次JCIJCI认证工作结束后的体会认证工作结束后的体会1.1.评审标准的科学性评审标准的科学性 从国情出发；从国情出发；强调制度的系统性、关联性和有效性；强调制
16、度的系统性、关联性和有效性；评价体系明确评价体系明确2.2.持续质量改进的核心理念持续质量改进的核心理念 给予每一位员工精神财富给予每一位员工精神财富-没有最好，只有更好没有最好，只有更好3.3.每一条标准的实施，都体现了员工的团队合作精神；每一条标准的实施，都体现了员工的团队合作精神；4.4.评审标准十分注重细节，并将所有的细节回归于评审标准十分注重细节，并将所有的细节回归于 病人和员工的安全。病人和员工的安全。邵逸夫医院人事部各类流程邵逸夫医院人事部各类流程1.1.邵逸夫医院毕业生应聘及录用流程邵逸夫医院毕业生应聘及录用流程2.2.邵逸夫医院员工退休办理流程邵逸夫医院员工退休办理流程3.3.邵逸夫医院聘用期满员工终止合同流程邵逸夫医院聘用期满员工终止合同流程4.4.邵逸夫医院员工请假流程邵逸夫医院员工请假流程5.5.邵逸夫医院各部门用人计划申请流程邵逸夫医院各部门用人计划申请流程6.6.邵逸夫医院员工报到流程邵逸夫医院员工报到流程7.7.邵逸夫医院员工出国（境）手续办理流邵逸夫医院员工出国（境）手续办理流程程8.8.邵逸夫医院员工职称晋升流程邵逸夫医院员工职称晋升流程9.9.邵逸夫
