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1、困难气道管理困难气道管理 专家意见专家意见ASA困难气道管理指南困难气道管理指南1993-20031993-2003 目的：是便于便于困难气道的处理困难气道的处理和降低不良后果降低不良后果的可能性。与困难气道相关的主要不良后果包括（但不限于）:死亡，脑损伤，心跳骤停，不必要的气管切开，气道损伤，以及牙齿的伤害。提提 纲纲 困难气道的定义困难气道的定义 困难气道的分类困难气道的分类 困难气道的管理困难气道的管理 麻醉前估计麻醉前估计 建立气道的工具建立气道的工具 困难气道处理流程困难气道处理流程 注意事项注意事项 小结小结困难气道的困难气道的定义定义(CSA-2009)困难气道困难气道：五年临床
2、经验的麻醉医师在面罩通气时遇到了困难，或气管插管时遇到了困难，或两者兼有的一种临床情况。困难面罩通气困难面罩通气 Difficult Mask Ventilation困难气管插管困难气管插管 Difficult Intubation困难面罩通气困难面罩通气 DMVl定义：定义：麻醉医师在无他人帮助的情况下不能维持正常的氧合和/或合适的通气（吸入纯氧，PO2 120120，9090时时有困难气道的可能。有困难气道的可能。喉镜显露分级喉镜显露分级二、建立气道的工具二、建立气道的工具 非急症气道的工具非急症气道的工具（ASA推荐）处理非急症气道的目标是微创微创 Every patient is a
3、singer!急症气道的工具急症气道的工具（ASA推荐）而处理急症气道的目的是挽救生命挽救生命非急症气道工具非急症气道工具 常规直接喉镜常规直接喉镜 Macintosh（弯型）和Miller（直型）喉镜片 可视喉镜可视喉镜 Glidescope Truview 等，属间接喉镜，易显露声门，但插管困难 管芯类管芯类 硬质管芯，可调节弯曲度的管芯 插管探条（Bougie）光棒光棒（Light Wand）可视硬质管芯类可视硬质管芯类(rigid fiber-optic stylet)Shikani,Levitan,Bonfils等 喉罩喉罩（LMA）声门上气道工具 经典喉罩（LMA-Classica
4、l，LMA-Unique），双管喉罩（LMA-ProSeal，LMA-Supreme），插管型喉罩（LMA-Fastrach）插管用纤维气管镜插管用纤维气管镜（Flexible Fiberoptic Intubation）GlideScope视频候镜视频候镜 非常清晰的声门影像，插非常清晰的声门影像，插管中易于控制气管导管。管中易于控制气管导管。与直接喉镜非常近似，多与直接喉镜非常近似，多数使用者容易上手。数使用者容易上手。GEB 或或 管芯管芯 树胶弹性导管探针（gum elastic bougie GEB）或管芯（Stylet）辅助的气管插管法 Levitan 硬质纤维气管镜硬质纤维气管镜
5、The“LMA-Fastrach”纤维光镜引导插管纤维光镜引导插管 对张口度、颈部活动度要求甚低。损伤小、并发症少。需要病人的合作清醒插管。用于非急症气道。急症气道工具急症气道工具 面罩正压通气面罩正压通气 置入口咽或鼻咽通气道置入口咽或鼻咽通气道 必要时（双手）双人通气必要时（双手）双人通气 喉罩喉罩 即可以用于非急症气道，也可以用于急症气道即可以用于非急症气道，也可以用于急症气道 紧急情况下，应选择操作者最容易置入的喉罩紧急情况下，应选择操作者最容易置入的喉罩 食管气管联合导管（食管气管联合导管（ET-Combitube）喉管（喉管（Laryngeal Tube）环甲膜穿刺置管和通气装置：
6、环甲膜穿刺置管和通气装置：声门下开放气道的方法声门下开放气道的方法 用于声门上途径无法建立气道的紧急情况用于声门上途径无法建立气道的紧急情况食道气管联合导管Esophageal Laryngeal Airway9/2/200428-“灭火器灭火器”快速环甲膜穿刺置管快速环甲膜穿刺置管环甲膜穿刺简易替代办法困难气道设备车困难气道设备车 每个麻醉科都至少准备一个常规困难气道设备每个麻醉科都至少准备一个常规困难气道设备车或箱。车或箱。内容可以结合本科室的具体条件有所调整，但内容可以结合本科室的具体条件有所调整，但应当至少有一种急症气道工具。应当至少有一种急症气道工具。设备车应由专人负责，定期检查并补
7、充和更换设备车应由专人负责，定期检查并补充和更换设备，使各种器具处于备用状态并定位摆放。设备，使各种器具处于备用状态并定位摆放。病人的准备预充氧病人的准备预充氧 在诱导和插管之前给病人预充氧能提高喉在诱导和插管之前给病人预充氧能提高喉镜操作时的安全性。镜操作时的安全性。麻醉医师应当确保在任何时候都给病人吸麻醉医师应当确保在任何时候都给病人吸氧。氧。三、困难气道处理流程三、困难气道处理流程1、估计基本气道问题的可能性和临床影响：A.困难插管B.困难通气C.病人不接受插管或不合作2、从相对的优点和可行性选择基本处理方法：A.首先采用非手术技术插管或首先采用手术技术插管B.清醒插管或全麻诱导后试插管
8、C.保护自主呼吸或取消自主呼吸ASA困难气道处理流程图困难气道处理流程图困难气道处理流程图困难气道处理流程图CSA 已预料的困难气道流程图已预料的困难气道流程图 防止发生通气困难（急症气道）防止发生通气困难（急症气道）局麻镇静局麻镇静 维持自主呼吸维持自主呼吸 微创方法精细微创方法精细 未预料的困难气道流程图未预料的困难气道流程图 预防和处理急症气道预防和处理急症气道 急救方法时间急救方法时间已预料的困难气道处理流程已预料的困难气道处理流程 告知患者，使理解和配合理解和配合，知情同意知情同意 高年麻醉医师高年麻醉医师主持气道管理，并有一名助手一名助手参与 首选方案首选方案和至少一个备选方案备选
9、方案 首选首选熟悉的技术和微创方法；充分面罩吸氧充分面罩吸氧 选择清醒气管插管清醒气管插管，保留自主呼吸保留自主呼吸 防止可预料的困难气道变成急症气道；镇静镇痛和表面麻醉下，尝试喉镜显露尝试喉镜显露 能看到声门的，可以直接插管，或快诱导插管 全过程确保通气和氧合确保通气和氧合 推迟或放弃推迟或放弃麻醉和手术 反复三次以上未能插管成功未能插管成功时清醒镇静，表面麻醉清醒镇静，表面麻醉保留自主呼吸保留自主呼吸喉镜试显露喉镜试显露取消手术取消手术直接插管直接插管或全麻诱导或全麻诱导选择一种选择一种无创方法无创方法有创方法有创方法可见声门可见声门插管成功插管成功看不见声门看不见声门纤维气管镜纤维气管镜
10、喉罩喉罩/插管喉罩插管喉罩光棒光棒/可视硬质管芯类可视硬质管芯类可视喉镜可视喉镜经鼻盲探插管经鼻盲探插管插管失败插管失败喉镜喉镜探条探条/管芯管芯插管失败插管失败已预料的困难气道流程图已预料的困难气道流程图 Airway Wisdom If you cant intubate,ventilate!If you cannot intubate in two or three tries,go back to the bag-mask-valve system and contemplate your backup plan未预料的困难气道流程未预料的困难气道流程 （非急症或急症气道）（非急症或急
11、症气道）预防预防 主张两步诱导法两步诱导法，试验量和诱导量 常规行通气试验通气试验，测试气道测试气道 不要盲目给入肌松药肌松药和后续的全麻药物，防止发生急症气道。对能通气但显露和插管困难的患者，选择上述非急症气道的工具和方法。处理处理 对于全麻诱导后遇到的通气困难 应立即寻求帮助，同时努力在最短的时间最短的时间内解决通气问题：面罩正压通气（使用口咽或鼻咽通气道），双人 选择上述急症气道的工具和方法。保证病人生命安全：考虑唤醒病人，考虑取消手术。未预料的困难气道流程图未预料的困难气道流程图 气气管管插插管管环甲膜穿刺通气装置环甲膜穿刺通气装置转转换换中中保保证证通通气气和和氧氧合合 唤醒病人唤醒
12、病人喉镜能否看到声门？喉镜能否看到声门？通气不良通气不良加强面罩通气加强面罩通气测试气道测试气道面罩控制通气面罩控制通气全麻诱导全麻诱导(分步分步)可视硬质管芯类可视硬质管芯类喉镜试插管一次喉镜试插管一次喉管喉管/联合导管联合导管调换喉镜片调换喉镜片探条探条/管芯管芯纤维气管镜纤维气管镜喉罩喉罩/插管喉罩插管喉罩光棒光棒/可视硬质管芯类可视硬质管芯类可视喉镜可视喉镜非急症气道工具非急症气道工具喉罩（首选）喉罩（首选）呼叫帮助呼叫帮助急症气道工具急症气道工具是是否否可以通气可以通气不能通气不能通气Airway Wisdom If you cant ventilate,intubate！Call
13、anyone for help!最大努力面罩通气最大努力面罩通气 喉镜再试插管一次喉镜再试插管一次 ASA 1993 置入喉罩置入喉罩 ASA 2003 联合导管联合导管 ASA 1993 可视硬质管芯类可视硬质管芯类 ASA 2003 其它其它插管成功的鉴别插管成功的鉴别l看见气管导管进入声门看见气管导管进入声门l肉眼肉眼l纤维气管镜下纤维气管镜下l可视喉镜下可视喉镜下l呼气末二氧化碳监测！呼气末二氧化碳监测！l功能的功能的l无创的无创的l迅速的迅速的注意事项注意事项 选择自己最熟悉和有经验的技术选择自己最熟悉和有经验的技术 麻醉医师应当熟悉多种困难气道的工具和每种工具的适应症和禁忌症。同时
14、要有微创意识，准确、轻柔和有技巧的操作能减少并发症。插管失败后插管失败后 要避免同一个人采用同一种方法反复操作的情况 应当及时分析，更换思路和方法或者更换人员和手法 反复数次失败后要学会放弃 “bail out”通气和氧合是最主要的目的 病人只会死于通气失败，而不会死于插管失败！病人只会死于通气失败，而不会死于插管失败！建立本科室的处理流程建立本科室的处理流程 每个麻醉科要根据本科的人员和设备情况，每个麻醉科要根据本科的人员和设备情况，按照上述困难气道处理流程的思路制定出按照上述困难气道处理流程的思路制定出自己的简便可行的处理流程自己的简便可行的处理流程 在科室内定期宣教，达到人人皆知，并挂在
15、科室内定期宣教，达到人人皆知，并挂在困难气道设备车上，以便准确及时地执在困难气道设备车上，以便准确及时地执行。行。建立自己的气道流程建立自己的气道流程 麻醉前评估麻醉前评估 气道分类计划路径气道分类计划路径 选择工具首选选择工具首选/替代替代 预给氧预给氧 诱导方式维持自主呼吸？清醒？诱导方式维持自主呼吸？清醒？面罩通气面罩通气 气管插管或喉罩气管插管或喉罩 监测和判断监测和判断 失败后脱险的方法失败后脱险的方法小小 结结麻醉医师的三项主要职责：麻醉医师的三项主要职责：（1）认识可能发生的气道问题；）认识可能发生的气道问题；（2）计划预防措施；）计划预防措施；（3）气管插管失败后确保病人安全的方法。）气管插管失败后确保病人安全的方法。
