重庆市住院医师规范化培训变更培训基地与培训专业申请表.docx

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重庆市住院医师规范化培训变更培训基地与培训专业申请表姓名性别身份证号最高学历联系方式单位人或社会人委派单位与联系方式原培训时间年月日至年月日变更后培训时间年月日至年月日原培训基地联系人及电话变更后培训基地联系人及电话原培训专业变更后培训专业变更原因：申请人签名：年月日原培训基地意见：（单位盖章）年月曰变更后培训基地意见：（单位盖章）年月日委派单位意见：（单位盖章）年月曰主基地意见：（单位盖章）年月曰市卫生计生委意见：（单位盖章）年月日注：变更培训学科可能会影响结业考核时间，清谨慎考虑。本表一式四份，本人、委派基地、培训基地、住培护培事务办各留存一份。审批结束后，须持本表前往住培事务办办理相关手续。联系电话:。