长沙市第三医院伦理结题审查申请表.docx

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长沙市第三医院伦理结题审查申请表项目项目来源（申办方）方案版本号/日期（初审）知情同意书版本号/日期（初审）方案版本号/日期（修正后）知情同意书版本号/日期（修正后）伦理审查批件号初审批件号：伦理审批日期：结论：主要研究者/联系方式快审批件号：伦理审批日期：结论：一、受试者信息1 .合同研究总例数：2 .已入组例数：3 .完成观察例数：4 .提前退出例数：5 .严重不良事件例数：二、研究情况L研究开始日期：6 .最后1例出组日期：7 .是否存在与研究干预相关的、非预期的严重不良事件：是，否8 .研究中是否存在影响受试者权益的问题：否，是一请说明：9 .严重不良事件或方案规定必须报告的重要医学事件己经及时报告：口不适用，是，口否研究者签字日期