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1、人工肝血液净化基础人工肝血液净化基础近代人工肝分型近代人工肝分型分分 型型主主 要要 技技 术术功功 能能I型型(非生物型非生物型)血液透析血液透析/滤过滤过血液血液/血浆灌流血浆灌流解毒功能为主解毒功能为主II型型(中间型中间型)血浆置换血浆置换清除毒性物质清除毒性物质补充生物活性物质补充生物活性物质III型型(生物型生物型)体外生物反应装置体外生物反应装置生物合成及转化生物合成及转化IV型型(混合型混合型)III型与型与 I型型,II型的结合型的结合 兼有兼有I型型,III型功能型功能1994,Uchino非生物型人工肝非生物型人工肝 采用的血液净化技术采用的血液净化技术血血液透析液透析(
2、hemodialysis)血血液滤过液滤过(hemofiltration)血血液灌流液灌流(hemoperfusion)血血浆置换浆置换(plasma exchange)OGrady 定义定义肝性脑病肝性脑病-急性肝衰竭的特征急性肝衰竭的特征早期人工肝始于肝昏迷治疗早期人工肝始于肝昏迷治疗血液透析血液透析hemodialysisBloodDialysateDiffusionSMW-SMMW-SPB-S小分子物质小分子物质氨氨-氨基丁酸氨基丁酸(GABA)鱆胺鱆胺(Octopamine)溶质依浓度梯度通过半透膜向透析液弥散溶质依浓度梯度通过半透膜向透析液弥散HD 的管路连接的管路连接动脉血路动脉
3、血路静脉血路静脉血路透析液透析液超滤废液超滤废液早期血液透析早期血液透析50年代年代,“氨中毒氨中毒”占主导地位占主导地位NH3 是可透析的小分子物质是可透析的小分子物质58 年年,Kiley HD 治疗肝昏迷治疗肝昏迷血氨降低血氨降低,意识恢复意识恢复最终存活率不优于传统疗法最终存活率不优于传统疗法 74 年结论年结论HD 去除血氨并不影响肝昏迷的病程去除血氨并不影响肝昏迷的病程HD 不能治疗肝衰竭不能治疗肝衰竭透析技术的改进透析技术的改进1975年年,Opolon聚丙烯腈膜聚丙烯腈膜(PAN)磺化聚丙烯腈膜磺化聚丙烯腈膜(AN69)分子量分子量5 000 Dalton,为为铜仿膜的铜仿膜的
4、10倍倍肝昏迷动物模型肝昏迷动物模型,意识恢复意识恢复/脑电图改善脑电图改善,均均优于低通透性的铜仿膜优于低通透性的铜仿膜清除游离脂肪酸清除游离脂肪酸,AAA,多肽等中分子物质多肽等中分子物质 PAN 透析的疗效透析的疗效76 年年,Opolon9 例急性肝坏死深度昏迷的病人例急性肝坏死深度昏迷的病人5 例完全清醒例完全清醒反复透析可延长病人的存活时间反复透析可延长病人的存活时间76年年,Knell透析液中加入支链氨基酸透析液中加入支链氨基酸,仍采用铜仿膜仍采用铜仿膜4 例病人仅例病人仅 1 例存活例存活(25%)疗效与清除物质分子量有关疗效与清除物质分子量有关PAN 透析的疗效透析的疗效病病
5、 例例清醒率清醒率存活率存活率75 年年 Opolon急性肝坏死深度昏迷急性肝坏死深度昏迷 9 例例5 例例(55.6%)76 年年 OpolonALF肝昏迷肝昏迷 10 例例6 例例(60%)77 年年SilkFHF IV肝昏迷肝昏迷 24 例例9 例例(37.5%)8 例例(33%)78 年年Denis FHF IV肝性脑病肝性脑病 41 例例17 例例(41.5%)9 例例(22%)87 年年 Gardere FHF III肝性脑病肝性脑病 29 例例13 例例(44.8%)HD 治疗肝肾综合征治疗肝肾综合征1997 年年,Wikinson25 例肝硬化并肾衰无存活例肝硬化并肾衰无存活5
6、0 例例 FHF 6 例例(12%)完全恢复完全恢复2000 年年,Arroyo型型HRS:非对照性研究证明无效非对照性研究证明无效大多数在治疗期间死亡大多数在治疗期间死亡,有严重不良反应有严重不良反应1997 年年,Kaplan肝肾衰竭病人肝移植后肝肾衰竭病人肝移植后有助于维持水有助于维持水,电解质和酸碱平衡电解质和酸碱平衡HD 治疗的缺陷治疗的缺陷清除毒素效力有限清除毒素效力有限不良反应不良反应低血压低血压消化道出血消化道出血SEPSIS失衡综合征失衡综合征-渗透性脑水肿渗透性脑水肿超滤超滤-再充盈失衡再充盈失衡现不作为一种人工肝模式单独使用现不作为一种人工肝模式单独使用IHD 的缺陷的缺
7、陷渗透性脑病渗透性脑病颅内压颅内压(ICP)脑水肿脑水肿有效动脉血容量有效动脉血容量(EBAV)透析失衡综合征透析失衡综合征超滤超滤-再充盈失衡再充盈失衡低动力循环低动力循环 脏器缺血脏器缺血UF 0.25 ml/min/kg 血浆区血浆区细胞外液细胞外液细胞内液细胞内液渗透性脑水肿渗透性脑水肿短时内清除大量溶质短时内清除大量溶质脑血流灌注降低脑血流灌注降低(相对高渗相对高渗)血流动力学不稳定血流动力学不稳定血流动力学不稳定的基础血流动力学不稳定的基础高动力循环高动力循环 脆性循环脆性循环高心排量高心排量+低外周阻力低外周阻力IHD高流量高流量 EABV 再充盈失衡再充盈失衡 外周血管阻力外周
8、血管阻力 低动力循环低动力循环 缺血性脏器衰竭缺血性脏器衰竭/MODS血液灌流血液灌流 hemoperfusion,HP活性炭吸附活性炭吸附中性树脂吸附中性树脂吸附离子树脂吸附离子树脂吸附HP 的管路连接的管路连接动脉血路动脉血路静脉血路静脉血路Bloodor PlasmaSMW-SMMW-SPB-SYSorbent活性炭灌流活性炭灌流活性炭无条件吸附中分子物质活性炭无条件吸附中分子物质吸附神经毒素吸附神经毒素-肝性脑病肝性脑病早期血液灌流早期血液灌流早期应用早期应用 HP 治疗肝衰竭受到限制治疗肝衰竭受到限制严重血液学反应严重血液学反应炭粒脱落造成肺栓塞炭粒脱落造成肺栓塞72 年年,华裔学者
9、华裔学者 TMS Chang包膜活性炭灌流成功治疗肝昏迷包膜活性炭灌流成功治疗肝昏迷去除分子量去除分子量 5 000 Dalton 物质物质去除蛋白结合物质去除蛋白结合物质活性炭灌流的疗效活性炭灌流的疗效病病 例例清醒率清醒率存活率存活率74 年年Gazzard FHF 肝性脑病肝性脑病 22 例例 11 例例(50%)10 例例(45.5%)77 年年SilkFHF 肝性脑病肝性脑病 37 例例 38%82 年年GimsonFHF(药物性药物性)76 例例肝性脑病肝性脑病 31 例例 65%70%88 年年OGradyFHF 肝性脑病肝性脑病 75 例例肝性脑病肝性脑病 62 例例 50.0
10、51.3%34.5%*非灌流组非灌流组39.3%London Kings College Hospital Liver Unit包膜活性炭血液灌流包膜活性炭血液灌流7488 年年,HE 治疗经验治疗经验吸附苯丙氨酸吸附苯丙氨酸,酪氨酸酪氨酸,蛋氨酸蛋氨酸吸附硫醇吸附硫醇,-氨基丁酸氨基丁酸,胆汁酸胆汁酸,短链脂肪酸短链脂肪酸不吸附血氨不吸附血氨,结合胆红素结合胆红素75 例例HE 存活率存活率 50%51.3%62 例例 HE 存活率存活率 HP 34.5%,非非 HP 39.3%不能解决脑水肿不能解决脑水肿,肾衰等主要并发症肾衰等主要并发症我国血液灌流情况我国血液灌流情况80 年代初曾开展年
11、代初曾开展疗效不确切疗效不确切不良反应多不良反应多95 年年,浙医大一医院李兰娟教授浙医大一医院李兰娟教授血液灌流血液灌流+血液透析血液透析/血液滤过血液滤过3 例重症肝炎例重症肝炎 1 例存活例存活活性炭血液灌流的活性炭血液灌流的缺陷缺陷生物相容性差生物相容性差激活胺类血管活性物质激活胺类血管活性物质血小板吸附破坏血小板吸附破坏白细胞计数下降白细胞计数下降不良反应不良反应低血压低血压出血出血,凝血凝血,溶血溶血发热发热,继发感染继发感染血液透析吸附治疗血液透析吸附治疗超超滤滤液液透透析析液液血液灌流不良反应的血液灌流不良反应的对策对策PGI2 抗凝抗凝可减轻可减轻,不能完全避免血小板反应不能
12、完全避免血小板反应包裹技术包裹技术吸附性能双向减弱吸附性能双向减弱血细胞成份血细胞成份/毒素成分毒素成分中性树脂灌流中性树脂灌流生物相容性得到很大改善生物相容性得到很大改善血浆灌流血浆灌流避免血细胞有形与吸附剂接触避免血细胞有形与吸附剂接触血浆灌流中性树脂吸附血浆灌流中性树脂吸附丽珠丽珠 HA 330 灌流器灌流器苯乙烯苯乙烯/二乙烯苯高分子聚合物二乙烯苯高分子聚合物比表面积比表面积 500-1000 m2/g平均孔径平均孔径 13.0-15.0 nm火胶棉包裹火胶棉包裹HA 330 II 提高胆红素吸附提高胆红素吸附生物相容性良好生物相容性良好Bloodor PlasmaSMW-SMMW-S
13、PB-SSorbent离子树脂灌流离子树脂灌流离子树脂具有特异性吸附胆红素作用离子树脂具有特异性吸附胆红素作用用于高胆红素血症用于高胆红素血症,淤胆的治疗淤胆的治疗离子树脂灌流离子树脂灌流生物相容性差生物相容性差l h 灌流即引起严重血小板及白细胞减少灌流即引起严重血小板及白细胞减少多数为实验室研究多数为实验室研究58 年年,Schechter用用 DX50-8X 治疗肝昏迷治疗肝昏迷83 年年,Bihari应用白蛋白包裹的应用白蛋白包裹的Amberlite XAD-7 灌流灌流治疗治疗 19 例例 FHF 肝昏迷病人肝昏迷病人,8 例存活例存活(42%)灌流技术的改进灌流技术的改进-血浆灌流
14、血浆灌流血浆分离后血浆分离后避免血细胞成分与吸附剂接触避免血细胞成分与吸附剂接触 活性炭活性炭/中性树脂吸附中性树脂吸附血浆置换后肝性脑病仍持续血浆置换后肝性脑病仍持续药物中毒性肝炎药物中毒性肝炎混合型生物人工肝混合型生物人工肝炎症反应祛除病因物质炎症反应祛除病因物质离子交换树脂吸附离子交换树脂吸附高胆红素血症高胆红素血症PP 的管路连接的管路连接动脉血路动脉血路静脉血路静脉血路超滤分离血浆超滤分离血浆灌流吸附后血浆灌流吸附后血浆细胞成分细胞成分血浆区血浆区血细胞血细胞置换液置换液废弃液废弃液分离弃掉含毒素血浆分离弃掉含毒素血浆,补充正常血浆补充正常血浆血浆成分血浆成分BloodPlasmaC
15、onvectionSMW-SMMW-SPB-S血浆置换血浆置换清除中小分子水溶性毒素能力差清除中小分子水溶性毒素能力差大分子物质大分子物质蛋白结合毒素蛋白结合毒素分布容积小分布容积小中中,小分子物质小分子物质水溶性水溶性生成快生成快,弥散强弥散强分布容积广分布容积广清除水溶性毒素需要更多的交换时间和交换量清除水溶性毒素需要更多的交换时间和交换量血浆置换的沿革血浆置换的沿革 1966年年,Sabin,间断离心式血浆分离间断离心式血浆分离1 例肝硬化肝昏迷例肝硬化肝昏迷胆红素短暂下降胆红素短暂下降,意识轻度改善意识轻度改善心血管功能不稳定心血管功能不稳定,治疗某些血液病治疗某些血液病1986年年,
16、Preeman,膜式血浆分离膜式血浆分离9 例例ALF,HE,5 例存活例存活1992年年,Kondrup,高容量血浆置换高容量血浆置换11 例药物性例药物性 FHF,/HE,5 例存活例存活PE 的管路连接的管路连接动脉血路动脉血路静脉血路静脉血路新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆超滤分离出血浆超滤分离出血浆90 年代初年代初,Japan PE 存活率存活率FHF 2046%,药物性肝衰药物性肝衰 60%2000 年年,Se Silvestro(19821999)70 例例 FHF,存活率存活率 41%我国浙医大一院李兰娟教授率先开展我国浙医大一院李兰娟教授率先开展97 年年,报告报告 45 例例;99 年年,88 例例中山医大三院中山医大三院,99 年年 30 例例,2000年年 51 例例南昌九院南昌九院,99年年 43 例例,2000年年 64 例例的缺陷的缺陷经血传播疾病风险经血传播疾病风险血浆过敏反应血浆过敏反应,过敏性休克过敏性休克低血钙低血钙,代谢性碱中毒代谢性碱中毒血浆来源困难血浆来源困难/损失大量有用物质损失大量有用物质蛋白质蛋白质凝血因子凝血因子促肝细胞生长因子促肝细胞生长
