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1、2024腹腔镜胃癌D2淋巴结各区域清扫技术目前，针对局部进展期胃癌（LAGC）进行D2淋巴结清扫已是共识，但对于D2根治术清扫范围，仍然存在较大争议，已经发布的各胃癌诊治指南对此也并未达成一致。合理的淋巴结清扫对改善病人的预后及减少手术并发症具有重要的临床意义。另外,对于D2淋巴结清扫范围以外转移风险较高的淋巴结，是否需要选择性进行D2+淋巴结清扫，也是目前胃癌外科研究的热点。1 胰腺上区淋巴结清扫要点腹腔镜胃癌胰腺上区淋巴结清扫一直是胃癌淋巴结清扫难点与盲点,尤其是胰腺上区左侧。胰腺上区左侧通常以胃左动脉以左胰腺上区的淋巴结,包含部分No.9及No.11p淋巴结，除显露部分胃左动脉，Gero
2、ta筋膜以外，还应显露脾动、静脉，尤其是脾静脉见日本第14版胃癌处理规约及中国腹腔镜胃癌根治术质量控制专家共识（2022版）H头侧入路的胰腺上区左侧清扫，先由贲门右侧膈肌脚打开贲门下胃系膜附着于右侧膈肌脚的系膜，沿右侧膈肌脚向左侧膈肌脚游离，将附着于膈肌脚的胃后系膜完全抬起，止于膈肌脚左侧，通常能够看到左膈下血管（图1）,然后再经胰腺上缘打开系膜，分离胃后间隙与之汇合交通。如此入路可将胃后系膜，胃左系膜、Gerota筋膜,脾动脉及其系膜完全分开，再行分步清扫,如此可充分显露各组淋巴结边界，充分牵拉系膜良好显露，清扫淋巴结可控且安全。胰腺上区淋巴结清扫须注意以下几点：（1）清扫胰腺上区左侧淋巴结
3、，建议沿着Gerota筋膜解剖游离，以胃左动脉左侧为根据，向左侧进行分离，使背侧胃系膜重新系膜化，注意保护脾动脉，不必刻意显露脾静脉。（2）清扫胰腺上区右侧淋巴结时，处理No.8a淋巴结,No.12a淋巴结可选择先离断十二指肠，助手将胃牵拉至左上腹，以此提供更好的操作空间，部分病人其交角后方淋巴结肿大，可以先行离断胃左静脉，同时术者可以取左侧站位，获取更好的操作角度。对于处理困难的病人，可以提起肝固有动脉，选择肝固有动脉后方入路清扫。（3）针对融合淋巴结易出血情况，相较于超声刀，对于血管表面出血的处理，双极电凝更为安全。（4）观察孔的选择，对于肥胖病人，可取脐上做观察孔，有助于胰腺上缘的视野观
4、察,但要注意各tr。Car孔之间的距离,避免器械之间相互干扰。对于胰腺上缘右侧区域淋巴结清扫，笔者体会有以下几个要点：（1）通过助手牵拉和纱布垫托充分显露胰腺上缘右侧区域。（2）No.5淋巴结清扫多采用后入路方式，沿胃十二指肠动脉在胰腺上缘解剖分离肝总动脉上方及胃右动脉左侧间隙，在胃右动脉右侧、胃十二指肠动脉上方和十二指肠内后三角区内，沿十二指肠内侧后层依次离断血管、开窗，进一步分离胃右动脉，明确肝固有动脉走向后根部离断。（3）离断十二指肠后于胰腺上缘显露肝总动脉与脾动脉，沿动脉前上方脉络化清扫并向两侧拓展，依次根部离断胃左静脉和胃左动脉。（4）助手左手提起胰腺上方脂肪结缔组织向内上方牵拉，右
5、手提起肝固有动脉及肝总动脉外膜外下方牵拉，主刀医生左手电凝吸引器或分离钳，右手超声刀钝锐结合，沿肝固有动脉左侧及肝总动脉上方显露门静脉前壁及内侧壁整块清扫No.12a及No.8a淋巴结。主刀医生左手电凝吸引器采用推、压、吸、凝、挑等手法协助清扫的同时，可减少出血或烟雾干扰，保持良好术野。胰腺上区右侧淋巴结位置较深，多组淋巴结常常融合在一起，暴露困难，是腹腔镜胃癌D2根治术中的操作难点，清扫此区域淋巴结时应注意以下几点：（1）主刀最好选择左侧站位，左侧站位时主刀无论选择何种入路都可方便清扫此区域。（2）主操作孔位置宜高不宜低，使超声刀与胰腺平面夹角30。，清扫胰腺上区深部淋巴结时比较容易，同时可
6、减轻对胰腺的压迫。（3）压迫胰腺要适度，尽量加持小纱布块压迫胰腺，避免损伤胰腺造成胰漏。（4）清扫时在胰腺上缘切开被膜，沿胰前间隙游离，以动脉为导向显露胃左动脉、肝总动脉、肝固有动脉以及胃右动脉，紧贴动脉鞘游离可完整清扫淋巴结并可减少出血。（5）清扫No.12a淋巴结及显露门静脉时，先离断十二指肠再清扫此区域淋巴结，视野更清楚，操作更方便。（6）当此区域淋巴结融合清扫困难时，可先将肝总动脉游离悬吊，从肝总动脉后方分离门静脉，可完整清扫No.12a淋巴结。（7）肝总动脉上缘与下腔静脉之间的淋巴结位置深，清扫时提拉淋巴结易造成淋巴结断裂残留及创面渗血，应注意轻提并沿淋巴结底部清扫，创面渗血纱布压迫
7、即可止血，此处如遇到较粗大淋巴管应血管夹夹闭，避免术后淋巴漏。（8）清扫完毕后应仔细检查有无淋巴结残留及创面渗血。腹腔镜胃癌D2根治术胰腺上区右侧淋巴结包括：No.7、NO.8a、No.12a及右侧区No.9淋巴结，传统D2根治术对上述区域淋巴结的清扫是按照日本胃癌处理规约中的解剖学定义,如No.7淋巴结为胃左动脉根部淋巴结，No.8a淋巴结指肝总动脉前上方的淋巴；No.12a淋巴结为肝固有动脉前方的淋巴结；右侧区No.9淋巴结包括腹腔动脉干右侧的淋巴结,但未明确其解剖学边界。在腹腔镜手术中，对上述区域清扫的解剖学边界辨识更加精准。事实上，No.7、NO.8a、No.12a及No.9淋巴结是一
8、个整体，符合胃系膜切除理论及淋巴引流的连续性。上述4组淋巴结的清扫须包括包绕肝总动脉、肝固有动脉、腹腔动脉干及胃左动脉根部的淋巴脂肪组织,No.8a和No.12a淋巴结前方以肝总动脉与胰腺上缘及肝固有动脉与胆总管左侧缘为界，并显露肝门静脉左侧壁为其内侧界，No.12a淋巴结与No.8a淋巴结相连，No.8a淋巴结与No.9淋巴结相连,而No.9淋巴结与No.7淋巴结相延续。右侧区的No.9淋巴结以肝下下腔静脉左侧缘为其外侧界，腹腔动脉干右侧壁为其内侧界，背侧为Gerota筋膜。由于胰腺的阻挡，使得该区域成为清扫的盲区(blindcorner),国内大部分中心为了避免此处发生淋巴瘦常以应用止血夹
9、来结束该区域的清扫。笔者认为，应重视该盲区的清扫。可沿着肝总动脉鞘表面顺势而为，向头侧整块连续性清扫No.8asNo.9及No.7淋巴结，并保持背侧肾前筋膜的完整性。2 No.4sb淋巴结清扫作为很多术者清扫的第一站No.4sb淋巴结虽然阳性率较低,但其顺利与否可能会影响整个手术的状态及质量。糟糕的No.4sb淋巴结清扫可能继发严重并发症，因小失大。作为第一站胃周淋巴结，多数情况下清扫No.4sb淋巴结只需距离大弯侧3cm以上切断大网膜后离断胃网膜左动脉(Ie代gastroepiploicarteryzLGEA)主干,裸化相应胃壁即可。但如果追求全程清扫LGEA,则建议左侧贴结肠切断大网膜进入
10、网膜囊，显露胰尾及脾血管主干或下极分支后向脾门处解剖出其发出LGEA及脾最下极血管的分叉结构，再于根部离断LGEA及附近的静脉，进而向大弯侧切断网膜，裸化胃壁，完成区域清扫。对于No.4sb淋巴结而言，离断胃短血管并非必须。如遇到显露困难或渗血等情况，可转而自脾脏前方入手，先离断罪恶韧带，再解剖脾最下极动脉，逆向显露LGEA根部后离断。清扫过程中，注意张力适中，避免脾包膜及血管主干撕裂。对于No.4sb淋巴结清扫，我国和日本专家的认识有所不同。日本胃癌治疗指南中，No.4sb淋巴结的定义是沿着胃网膜左血管分布的大弯左侧淋巴结,而胃网膜左血管根部淋巴结是No.10(脾门)淋巴结范围。因此，日本专
11、家认为无须显露胃网膜左血管根部。我国大部分专家认为，胃网膜左血管根部淋巴结仍是No.4sb淋巴结范围。可见，应该常规显露脾动脉，胃网膜左血管和脾下极分支的汇合点，尽量保护脾下极血管，离断胃网膜左血管，360。清扫胃网膜左血管根部淋巴结。笔者常规清扫途径为沿横结肠离断胃结肠韧带左侧部分后，离断脾脏下极与网膜之间可能存在的罪恶韧带，寻找横结肠系膜前叶的融合间隙，并扩展间隙至胰腺下缘。沿着胰尾部的胰腺表面显露脾动脉的分支或主干，以脾动脉周围间隙为指弓I,寻找胃网膜左血管，脾脏下极分支的三岔口结构，在根部离断胃网膜左血管，完成清扫。3 幽门下区淋巴结清扫在腹腔镜胃癌D2根治术中，对于幽门下区淋巴结的清
12、扫应当把握好层面优先、精细解剖的原则。即优先打开胃系膜和横结肠系膜之间、直到十二指肠降部和横结肠系膜之间紧密贴合的融合筋膜平面。在此过程中，可先进入小网膜囊并向右侧，采用钝锐结合的方式，逐渐推进这一平面。此时助手的牵拉暴露非常重要，可用左手将胃后壁向头侧、左侧方向牵拉,右手将结肠肝曲向尾侧方向牵拉，形成充分张力。充分打开这一平面后,以胰颈下缘、结肠中血管、肠系膜上静脉为标志，找到胃网膜右静脉起始部，完成根部离断并清扫No.6v淋巴结。胃网膜右动脉起始部与胃网膜右静脉并不在同一水平，此时通常以十二指肠球部后方的胃十二指肠动脉以及胰头上缘作为解剖标志，寻找胃网膜右动脉起始部，完成根部离断并清扫No
13、.6a淋巴结。然后顺势寻找到幽门下血管,并在根部离断,清扫No.6i淋巴结。幽门下区淋巴结主要指No.6淋巴结,No.6淋巴结是由胃网膜右静脉（No.6v淋巴结X胃网膜右动脉（No.6a淋巴结）和幽门下动脉（No.6i淋巴结）构成的倒三角区域。No.6v淋巴结的下界为胰十二指肠上前静脉的汇入点。网膜囊和胰十二指肠上前静脉的最高分支被认为是内侧和外侧边界。No.6a淋巴结通过幽门下动脉与No.6i淋巴结分开,并且通过胃网膜右动脉的第一分支与No.4d淋巴结分开。进入网膜囊后沿融合筋膜间隙分离直至十二指肠降部夕M则，将大网膜及胃系膜翻向头侧，横结肠系膜降至尾侧，得以显露胃网膜右静脉和胰十二指肠上前
14、静脉的汇合处，确定No.6v淋巴结的下界，随后将此汇合处以上的脂肪切开裸化胃网膜右静脉，确定No.6v淋巴结清扫的深度。仔细地沿胰腺表面水平向上剥离淋巴脂肪组织至暴露胃网膜右动脉根部，幽门下动脉常常位于胃网膜右动脉后方。寻得血管之间的间隙后，离断胃网膜右动脉。最后分离并切断幽门下动脉，十二指肠下壁得以充分裸化。3D腹腔镜的放大视野及立体辨识感，有助于在该区域的精细化清扫。4 脾门区淋巴结清扫余江（南方医科大学南方医院普外科）进展期胃上部癌脾门淋巴结转移发生率高达10%以上，虽然JCOGoIIO研究否定了预防性脾门淋巴结清扫的价值，但对于位于胃上部和胃中部大弯侧的进展期胃癌，由有经验的手术团队施
15、行腹腔镜下保留脾脏的原位脾门淋巴结清扫仍然值得探索。笔者团队在这方面做了一些有益的尝试，以下体会与同道们分享。首先是适应证的选择，建议选择胃中上部大弯侧T3期及以上分期或术前影像学高度怀疑有脾门淋巴结转移的病人施行脾门淋巴结清扫。其次在手术策略方面，推荐采取胰后入路，即在完成其他各组淋巴结清扫后，在胰尾下缘打开后腹膜进入胰后间隙，沿此间隙从胰腺下缘往胰腺上缘游离直至显露胰腺上缘的脾静脉和脾动脉，同时沿胰后间隙由胰体向胰尾游离直到脾脏后缘,至此,整个胰体尾及脾门即可悬空。然后，在胰尾上缘打开后腹膜与刚才游离的胰后间隙会师，找到脾动脉后沿着脾动脉的鞘外间隙由近及远、从干到支进行游离直至脾动脉各分支
16、进入脾门，完成彻底的No.10淋巴结清扫。笔者建议将脾门淋巴结清扫放在所有淋巴结清扫的最后一步，这样一旦不顺利可以随时中转开放手术，不至于因清扫失败而影响整个腹腔镜手术进程。胰后入路的脾门淋巴结清扫有以下优势:（1）符合腹腔镜操作从近到远、由下往上、先后再前的技术策略。（2）原位淋巴结清扫更彻底,尤其是脾动脉后方淋巴结也能很好地予以清扫。（3）胰后间隙是无血层面,操作更安全。（4）胰后入路使脾蒂悬空、脾血管变得更表浅，更容易维持其张力及控制出血，是值得推荐的脾门淋巴结清扫手术入路。腹腔镜下保留脾脏脾门淋巴结清扫是胃癌根治术中的难点，主要是因为其位置深在，空间狭小，且脾门区血管解剖较为复杂，该区域也常常被覆较多的网膜脂肪组织。因此，根据这些解剖特点，笔者团队采用黄氏三步法将原本复杂的手术过程化繁为简，其规范化、程序化的手术流程有助于降低手术难度和提高手术效率。其主要的技术要点包括：（1）熟识脾门区血管解剖是成功施行腹腔镜保脾脾门淋巴结清扫的基础，胃癌淋巴引流通常是沿着
