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1、2023心肾综合征诊疗的临床实践指南（第一部分）摘要本指南由肾脏病学、心血管病学、重症医学、循证医学等多学科专家组成的编写委员会共同撰写，针对心肾综合征的预测、诊断和病情评估、预防、治疗药物及其选择、器械循环辅助装置和血液净化治疗、心脏和（或）肾脏移植、主要并发症治疗、多学科联合治疗以及儿童与妊娠女性诊疗特殊性8个临床问题，主要基于心肾综合征、心力衰竭及慢性肾脏病的循证证据，同时借鉴和参考了相关领域的国内外临床指南，提出推荐/建议意见。目的在于指导、规范心肾综合征的诊断、预防、治疗与管理的临床实践,同时推动临床试验的开展，提高疾病防治和科研水平。第一部分背景与概述一、心肾综合征（CRS）的定义
2、与分型依据2008年急性透析质量倡议（ADQI）发布的CRS共识，CRS定义为心脏或肾脏疾病引发的其中一个器官的急性或慢性功能障碍诱发另一个器官的急性或慢性功能障碍的临床综合征11因此，CRS是心脏和肾脏的功能诊断，而非疾病诊断；多种心脏或肾脏疾病均可引起CRSoADQI共识根据CRS启动因素。尽管Hatamizadeh等2提出了一种基于CRS病理生理和临床表现的CRS分型方案；中国学者亦在ADQI共识CRS分型基础上提出了CRS的6型分型方案,将ADQI共识CRS分型中的5型再分为急性继发性CRS（5型）和慢性继发性CRS（6型）3;但是，基于CRS病理生理和临床表现的CRS分型中，同一种C
3、RS分型的病因复杂,不利于指导临床实践，CRS的6型分型方案中慢性全身性疾病患者多数情况下发生慢性心力衰竭（心衰）或慢性肾衰竭存在时间间隔，难以与2型或4型CRS鉴别；因此，本指南采用ADQI共识的CRS分型方案。二、CRS的流行病学特征CRS是一种常见的临床综合征。西班牙巴伦西亚社区30529例急性心衰患者3.2年随访研究中，14.3%的患者发生1次1型CRS,4.5%的患者发生2次1型CRS4o美国社区动脉粥样硬化风险研究与心血管健康研究（ARCSCH）中13826例慢性心衰患者个体数据汇总分析结果显示，随访9年期间2型CRS发生率为34%5o丹麦多中心21556例重症监护病房（ICU）患
4、者3年随访中3型CRS发生率为5.0%6o1998年和1999年1091201例美国联邦医疗保险人群中慢性肾脏病;CKD）不合并糖尿病患者4型CRS发生率为30.7/100患者年,合并糖尿病患者4型CRS发生率为52.3/100患者年70合并严重脓毒症和感染性休克ICU患者的5型CRS发生率67%76%80三、中国CRS诊疗的临床问题尽管在2008年ADQl首次就CRS定义、分型、诊断和治疗达成了专家共识1,且近年来CRS领域取得了许多进展,国外CRS专家共识也进行了更新9然而，中国CRS临床诊疗中还存在许多问题，主要表现为：（1）临床医师的认识不足，CRS诊断率低下；（2）CRS治疗不规范；
5、（3）基于中国患者的CRS临床研究较少。因此，为更好地指导我国医师的临床实践和临床研究，中国医师协会肾脏内科医师分会组织我国多学科专家共同制订心肾综合征诊疗的临床实践指南（2023版）（本指南），旨在规范我国CRS的诊断与治疗。四、指南制订方法本指南制订遵循世界卫生组织（WHO）发布的世界卫生组织指南制订手册（第二版）及中华医学会发布的制订/修订临床诊疗指南的基本方法及程序，并依据国际实践指南报告标准和指南研究与评价工具撰写10-13o中国医师协会肾脏内科医师分会组织肾脏病学、心血管病学、重症医学、循证医学等多学科专家建立指南撰写专家工作组，重点针对CRS的预测、诊断和病情评估、预防、治疗药物
6、及其选择、器械循环辅助装置和血液净化治疗、心脏和（或）肾脏移植、主要并发症治疗、多学科联合治疗以及儿童与妊娠女性CRS诊疗特殊性8个临床问题，检索MedlinesEmbasexWebofScience.CochraneLibrarysEpistemonikos.中国生物医学文献数据库、万方数据库和中国知网，并通过医脉通、UpToDate,百度学术搜索等进行补充检索，形成指南撰写的循证医学证据。采用2009版牛津大学循证医学中心的证据分级和推荐强度标准对推荐意见的证据水平和推荐级别进行分级。本指南已在国际实践指南注册平台注册（注册号：IPGRP-2021CN418）o本指南的推荐意见采用专家一致
7、性原则，存在不同专家意见时，采用投票超过2/3的专家意见。20212022年经过4次专家讨论会进行修改,共同编制了本指南。此后广泛征求了心血管、肾脏病、重症医学等专业医护人员的意见，进行修订与完善，完成定稿。本指南推荐意见的目标人群是中国CRS患者，供内科（肾脏病科、心血管病科、呼吸内科等外科（心外科、胸外科等重症医学科、急诊科、临床检验科、影像科、药剂科及其他与CRS诊疗和管理相关学科的专业人员使用。本指南不具备强制性，不作为医疗事故鉴定和医学责任认定依据；计划在35年内按照国内外指南更新要求进行更新。第二部分CRS的预测、诊断与病情评估一、CRS的预测【推荐意见】急性心衰患者建议动态、及时
8、检测尿金属蛋白酶组织抑制剂4TIMP-2）与胰岛素样生长因子结合蛋白7（IGFBP7血液与尿液的中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL1胱抑素C及估算肾小球滤过率（eGFR）等急性肾损伤（AKI）预警指标,预测1型CRS发生。（2c,B）慢性心衰患者，应明确是否合并CKD,建议定期评估心衰程度、尿蛋白与eGFR变化，预测2型CRS发生。（2c,B）AKI和慢性肾衰竭患者建议依据病情及时检测尿白蛋白/尿肌酊比值ACR）与eGFR以及B型利钠肽（BNP后N末端B型利钠肽前侬NT-proBNP1心肌肌钙蛋白T（CTnT）和（或）心肌肌钙蛋白1（CTnI）及超声心动图等心功能和心肌损伤指标，预测3
9、、4型CRS发生。（2c,B）建议全身系统性疾病患者依据病情及时检测血清C反应蛋白（CRP）与白细胞介素（IL）-6等炎症指标以及AKI预警和心功能与心肌损伤指标，预测5型CRS发生。（2JB）（一）急性心衰患者预测1型CRS的发生1 .急性心衰患者发生1型CRS的危险因素:1709例急性心衰患者的回顾性分析结果显示，1型CRS发生率为32.2%;年龄70岁、反复心衰史、收缩压90mmHg（1mmHg=0.133kPa血钠130mmolLx心功能分级、蛋白尿、基线血肌Sf104molL及静脉注射味塞米最大日齐IJ量80mg/d是1型CRS发生的独立危险因素14o1058例急性心衰患者的回顾性分
10、析结果显示,CRP29.9mg/L、血尿酸479molL.血清白蛋白30gL血红蛋白(Hb)2.0(ng/ml)2/1000预测24h内AKI23级发生的特异度为95%16o(2)NGAL:231例急性心衰患者的前瞻性、随机、单中心试验研究亚组分析中，以入院血清NGAL水平134ng/ml作为临界值，预测AKI发生的灵敏度85%、特异度80%、受试者工作特征(ROC)曲线的曲线下面积(AUC)为0.8117o(3)尿沉渣：249例AKl患者前瞻性队列研究结果显示，基于肾小管上皮细胞和颗粒管型数量建立的尿沉渣评分系统可作为预测住院期间急性肾小管坏死或肾前性AKI恶化的有用工具18o(4)胱抑素C
11、:200名健康受试者和130例AKI患者2年的队列研究结果显示，56.2%的AKl患者早期血肌酊水平正常，但全部AKI患者血胱抑素C水平升高190包括79例急性和慢性CRS患者及35名志愿者的比较多个CRS生物学标志物的研究结果显示，血胱抑素C水平对识别急性CRS最有价值20o（5）eGFR:基于肾脏病膳食改良试验（MDRD）方程计算的eGFR是急性CRS的独立危险因素20o（6）多种生物学标志物联合：2094例急性心肌梗死患者的回顾性分析证实联合NT-ProBNP、eGFR和高敏CRP有助于对急性心肌梗死患者院内发生1型CRS进行危险分层21o（7）心脏和肾脏多普勒超声：90例急性失代偿性心
12、衰住院患者中，住院后24h时肾脏阻力指数、左心室（左室）射血分数（LVEF）和血胱抑素C是肾功能恶化的独立预测因素，24h时肾脏阻力指数57.8ms预测肾功能恶化的灵敏度为89%,特异度为70%220（二）慢性心衰患者预测2型CRS的发生1 .慢性心衰患者发生2型CRS的危险因素：1275例慢性心脏病住院患者的回顾性分析中，年龄、白蛋白和尿酸水平是2型CRS的独立危险因素2302 .慢性心衰患者预测2型CRS发生的生物学标志物：目前缺乏预测慢性心衰患者发生2型CRS的生物学标志物。合并检测CKD进展尿蛋白转阳/持续增加和(或)eGFR持续降低及心脏功能持续恶化BNP或NT-ProBNP持续升高
13、和(或)LVEF持续降低指标,有助于预测慢性心衰患者发生2型CRS。(三)AKI与慢性肾衰竭患者预测3、4型CRS的发生1 .AKl患者发生3型CRS的危险因素:135例患者AKI的回顾性分析中，3型CRS发生率为27.4%;年龄、左室舒张功能减退、CKD病史、胆固醇升高是AKI患者发生3型CRS的独立危险因素2412 .慢性肾衰竭患者发生4型CRS的危险因素及预测指标：27个队列40112例CKD患者的荟萃分析结果显示，ACR是预测心衰的最重要因素，并且ACR与eGFR组合预测心衰优于糖尿病、收缩压、胆固醇、高密度脂蛋白及吸烟等心血管疾病的传统危险因素25o883例CKD患者的观察性队列研究
14、中,调整人口统计学、心血管疾病风险因素和肾功能后血清生长分化因子5(GDF-15海增加1个标准差,心衰事件风险增加56%26o3860例24期CKD患者的前瞻性队列中位随访3.7年结果显示，血清成纤维细胞生长因子23(FGF-23)水平倍增，充血性心衰风险增加45%(95%CI:1.281.65)2703 .预测心衰的生物学标志物(I)BNP和NT-proBNP:452例急性呼吸困难患者前瞻性、随机、对照研究结果显示，快速测定BNP可改善急性呼吸困难患者的评估和治疗28L3483例无心衰的慢性肾衰竭前瞻性队列(CRIC)研究中，调整混杂因素后，与NT-proBNP433.0ng/L患者心衰发生
15、率明显升高290(2)cTnT或CTnl:肌钙蛋白水平可指导心衰的风险分层和决策制定3003483例无心衰的慢性肾衰竭前瞻性队列研究中，调整混杂因素后，与未检测到CTnT的患者相比，cTnT26.5ng/L患者的心衰发生率显著升高2904 .预测心衰的影像学指标(1)超声心动图：是评估心脏结构和功能的首选影像学检测方法31o30681例至少接受过1次超声心动图检查患者10年回顾性队列研究结果显示，LVEF降低、肺动脉压升高和右室内径增大与CRS发生率升高独立相关321(2)胸部X线与肺部超声：胸部X线是确诊左心衰肺水肿的主要依据及鉴别肺源性呼吸困难与心源性呼吸困难的重要手段。24例充血性心衰患者和31例无充血性心衰患者的前瞻性、盲法研究中，胸部X线识别充血性心衰的灵敏度59%、特异度96%阳性似然比14.6阴性似然比0.4333o25项研究4241例实施肺部超声检测的肺炎、急性心衰和慢性阻塞也市疾病/哮喘患者的荟萃分析中，肺部超声诊断急性心衰的ROC曲线AUC为0.914,灵敏度
