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1、2024食管癌内科临床知识多点起源食管癌是起源于食管粘膜上皮细胞和食管腺上皮细胞的恶性肿瘤，以多个相邻的瘤变小灶的起源方式，外观上呈单一性肿瘤，实非从单一性小灶起源，只是小灶在生长发展过程中彼此融合形成单个肿瘤病灶。致癌因子作用最敏感的黏膜细胞群首先发源，随后邻近的细胞群相继发生癌变，称之为区域性起源。该癌灶在生长过程中与主癌融合或保持独立形成卫星性癌灶，若癌灶距主癌较远者可发展形成双原发癌或多原发癌。甚至可以食管癌和贲门癌同时出现。渐变的恶化过程主癌系边缘及邻近组织或较远部位的组织在肉眼难以察觉下的不同程度的病变，包括鳞状上皮的单纯性增生、不典型增生、原位癌甚至早期浸润癌。其间常常存在着连续
2、性，但也可孤立存在。即食管癌发生的多灶性起源，具发生发展是由单纯性增生一不典型增生一原位癌T浸润癌演变过程的连续性。食管癌术后部分复发病例实则属于多灶性非同步起源，应称之为再发性食管癌。食管分段食管壁外无浆膜覆盖。跨段病变应以病变中点归段，如上下长度均等，则归上面一段。人类食管分为四段：颈段：自食管入口或环状软骨下缘起至胸骨柄上缘平面，距上门齿约18Cm;胸上段：自胸骨柄上缘平面至气管分叉平面，距上门齿约24cm;胸中段：自气管分叉平面至食管胃交接部全长的上半，其下界约距上门齿32cm;胸下段：自气管分叉平面至食管胃交接部全长的下半，其下界约距上门齿40cmo胸下段也包括食管腹段。不良症状早期
3、大多患者轻微的吞咽不适症状，包括胸骨后隐痛、轻微梗噎和异物感，还有类似咽喉炎样表现。中晚期病人的症状则十分典型包括局部占位效应、转移性病灶占位效应和全身表现三方面：局部占位及浸润效应：吞咽不适症状包括进食时胸骨后疼痛、进食固体食物、半流质食物或流质食物梗噎感、明显的局部异物感，非进食时持续，性胸骨后疼痛、背部疼痛和/或自觉背部沉重，贲门癌还多有上腹部持续性疼痛、不适、饱胀。吐粘稠无色分泌物。食管-支气管瘦时可以引起呛咳、咯血、呼吸困难等；转移性病灶效应：与转移病灶所存在部位相一致的因占位和浸润而引起的症状；全身表现：进行性加重的营养不良，明显的体重减轻，晚期则多见恶液质。吞咽障碍的出现常提示癌
4、已累及食管下段。大体病理类型早期食管癌：隐伏型（原位癌）、糜烂型（原位癌或早期浸润癌，约各占1/21斑块型（约1/3为原位癌，2/3为早期浸润癌）、乳头型（早期浸润癌中、晚期食管癌的大体类型:髓质型:癌组织向腔内外生长与扩展，管壁显著增厚。癌组织环行浸润食管壁大部或全周。在癌灶上下两端边缘呈坡状隆起。常可见到继发性溃疡形成。蕈伞型：瘤体状如蘑菇突向食管腔内生长，癌组织环周侵犯食管壁一部分或大部分。瘤体表面常见继发性溃疡。肿瘤边缘隆起夕陵，与食管粘膜间形成切迹。溃疡型：肿瘤形成深陷性溃疡，外形不整，边缘隆起，溃疡底部凹凸不平。癌组织环同侵犯食管一部分或大部。缩窄型：瘤组织向食管壁深层浸润性生长，
5、常环行侵犯食管全周，使管壁变厚变硬，管腔明显环行狭窄。由于癌组织内的纤维组织向心性收缩，而使癌的上下两端食管粘膜皱壁呈放射状分布，上端食管腔明显扩张。粘膜下型：其特征是瘤体仅侵犯至食管粘膜及粘膜下层，沿食管壁向上下两端生长。病变较长。食管癌中以髓质型最常见，蕈伞型次之，溃疡型再其次，缩窄型和粘膜下型少见。X线征象早期食管癌病变区粘膜皱裳增粗、迂曲、紊乱和中断，在中断的粘膜皱裳病灶中可出现出现小充盈缺损，直径0.5cm-2cmo食管壁局限柔软度或舒张度减低，钢剂通过减慢或出现痉挛现象。中晚期食管癌征象：髓质型：钦餐造影显示不规则充盈缺损，管腔呈不同程度狭窄，病灶上下缘与食管正常交界处呈斜坡形表现
6、，病变部位食管粘膜破坏，管壁不规则，常有大小不等的龛影，局部往往可见软组织肿块影，钢剂通过明显受阻。狭窄上部食管呈不同程度扩张。蕈伞型：钢餐造影可见不规则充盈缺损，上下缘呈弧形隆起，界限清楚，常伴有表浅溃疡，病变部位粘膜中断，局部无明显软组织肿块，钢剂通过轻度至中度受阻。病变以上食管轻度或中度扩张。溃疡型：常在不规则的充盈缺损区内，可见大小不等和形状不同的龛影。切线位可见龛影深入食管壁内或突出于食管正常轮廓外，溃疡边缘隆凸者，X线表现为半月征。钦餐造影无明显阻塞，或管腔仅有轻度狭窄。缩窄型：病变呈典型的环形狭窄或漏斗状梗阻，狭窄范围多数为2-3cm,局部粘膜消失或纵行皱装呈束状。边缘光滑，管壁
7、僵硬，与正常食管分界清楚。钢剂通过受阻，狭窄上段食管明显扩张。粘膜下型:病变所在部位食管腔较宽,粘膜皱裳增粗或被展平,钢剂分布不均匀，常表现不现则粘膜中断，钢剂通过无严重受阻现象。不良预后因素m、IV期病例；病理组织学诊断差分化及小细胞食管癌；髓质型食管癌；溃疡型病例；胸上段、颈段食管癌并腹腔淋巴结转移;胸下段食管癌、贲门癌并上纵膈及颈部淋巴结转移;所有肝转移病例；食管-支气管瘦；食管-纵膈瘦;进食流体食物下咽不利病例或完全性上消化道梗阻病例；大气道受压并明显通气障碍者；同时患食管癌和贲门癌者,和双源或多源食管癌病例。诊断要点依靠临床表现、食管镜检查及病理组织学检杳、钢餐造影（简称钦餐胸/或腹
8、部CT扫描、和/或腹部B超扫描对疾病在定性、定位、和定量三方面进行全面、准确的诊断。食管癌组织学表现主要是鳞状上皮癌。根据癌细胞的分化程度，通常分为3级：I级（高分化II级（中分化）和DI级（低分化食管小细胞癌较腺癌并不少见，癌细胞体积较小，呈圆形。上消化道钢餐造影、CT检查应列为诊断食管癌、贲门癌的必须检查项目。CT检查用于食管癌、贲门癌的诊断，其目的在于了解肿瘤有无向外侵犯及其程度，有无淋巴结转移或远处脏器转移等。有助于肿瘤的分期，为制定治疗方案和估计预后提供重要依据。也用于治疗后的随诊观察。CT扫描应包括胸腔、腹部至脐的水平，以显示肝及腹腔淋巴结转移情况。肿瘤部位食管壁、贲门壁不规则增厚
9、，肿块突向腔内或腔外、管腔小而不规则，偏于T则或完全闭塞。可显示气管旁、肺门、隆突下及腹部淋巴结有无转移。对于早期食管癌，也发现局部食管壁增厚。由于病程长短和细胞学类型不同，中晚期食管癌和贲门癌内镜下表现可有很大差异。肿瘤似蕈状、肉芽状、菜花状、桑根状或息肉状。颜色为淡红、暗红或灰白色不等，瘤体表面常有深浅不等的溃疡，被覆坏死组织，质脆、易出血。主要向腔内生长的癌肉瘤，可见癌蒂与管壁相连。癌至晚期或为缩窄型者则显示高度狭窄，其上方食管明显扩张，镜管难以通过。深在溃疡或高度狭窄的病人，在咬取活检时尤应警惕发生穿孔或大出血。血常规、尿常规、大便常规及隐血试验、肝肾功能、血清癌胚抗原测定。有条件的医院可对手术标本癌基因表达测定。胸片、腹部B超、心电图检查。根据钢餐片和胸部CT扫描的情况，必要时做支气管镜检查以辨别大气管受累情况。由于下段食管癌和贲门癌淋巴结转移率高达80%,转移方向主要是下纵隔和腹腔。治疗前应常规做腹部B超检查。位于气管分叉以上食管癌的淋巴结转移方向主要向上至颈部和上纵隔区，其转移率各约30%,因而位于气管分叉上的胸段食管癌还应例行颈部B超检查。推荐行食管内镜超声检查、和/或电视胸腔镜检查以提高肿瘤分期的准确率。
