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1、 危重病人营养支持指导意见危重病人营养支持指导意见1.1.危重症与营养支持危重症与营养支持2.2.肠外营养支持（肠外营养支持（PNPN）3 3.肠内营养支持（肠内营养支持（ENEN）4.4.不同危重病人的代谢特点与营养支持原则不同危重病人的代谢特点与营养支持原则5.5.营养支持的相关问题营养支持的相关问题6.6.主要营养制剂成分与含量主要营养制剂成分与含量1.1.危重症与营养支持危重症与营养支持1.1 营养支持概念的发展营养支持概念的发展1.2 危重病人营养支持目的危重病人营养支持目的1.3 危重病人营养支持原则危重病人营养支持原则1.4 营养支持途径与选择原则营养支持途径与选择原则1.5 危
2、重病人能量补充原则危重病人能量补充原则1.1 营养支持概念的发展住院病人中存在着普遍的营养不良；而这种营养不良（特别是低蛋白住院病人中存在着普遍的营养不良；而这种营养不良（特别是低蛋白性营养不良）不仅增加了住院病人死亡率，并且显著增加了平均住院性营养不良）不仅增加了住院病人死亡率，并且显著增加了平均住院时间和医疗费用的支出时间和医疗费用的支出 营养不良营养不良犹如犹如“冰山冰山”现象现象Mc Whriter et al BMJ 1994SevereModerateMild01020304050General surgeryGeneral medicineRespiratorymedicineO
3、rthopaedic surgery整形外科整形外科Medicine forthe elderlyIncidence of malnutrition(%)43%39%45%46%27%英国英国医院住院患者中有医院住院患者中有40%存在存在营养不良，其中营养不良，其中75%预后不良预后不良18.8%10.4%29.3%14.9%19.2%16.7%05101520253035胃肠外科心胸外科消化内科呼吸内科神经内科ICU住院病人住院病人入院时入院时低白蛋白血症百分比低白蛋白血症百分比()回顾性研究，回顾性研究，n n14851485，Alb35g/LAlb35g/LYu Kang，et al.I
4、LSI(CHINA)Report,2004于康，北京协和医院临床营养科教授，主任医师营养科副主任 国际生命科学学会(International Life Science Institute,ILSI)欧洲理事会建议欧洲理事会建议合适的医院营养治疗也是人权的一部分合适的医院营养治疗也是人权的一部分营养专家委员会：通过营养专家委员会：通过“食物安全与消费者保护条例食物安全与消费者保护条例”于于19991999年在医院建立营养保障体系年在医院建立营养保障体系解决与营养不良相关的问题解决与营养不良相关的问题需要得到包括国家管理层面在内的、以及所有与营养支持需要得到包括国家管理层面在内的、以及所有与营养
5、支持/治疗有关治疗有关（包括医院管理层）人员的集体合作机制（包括医院管理层）人员的集体合作机制鼓励鼓励社会实施欧洲部长会议于社会实施欧洲部长会议于20032003年年1111月所采纳的结论月所采纳的结论1818个个成员组织采纳该项结论成员组织采纳该项结论Council of Europe,Clin Nutr 2001营养评价指标营养评价指标1.1.真实的体重的减少真实的体重的减少(水肿水肿)可作为可作为唯一的营养状态指标。唯一的营养状态指标。2.2.体质指数：体质指数：BMI=kg/H(M)亚洲人亚洲人N:18.5-23N:18.5-23 18.518.5为偏瘦，为偏瘦，23.1-2523.1
6、-25为超重，为超重，2525为肥胖。为肥胖。3.3.肌力和握力：可提示肌肉强度和功能变化肌力和握力：可提示肌肉强度和功能变化4.4.三头肌皮褶厚度三头肌皮褶厚度(TSF)(TSF)：判断体内脂肪储备量。：判断体内脂肪储备量。5.5.上臂肌围上臂肌围(AMC)(AMC)：判断全身骨骼肌群量：判断全身骨骼肌群量体重体重(%)中上臂肌围中上臂肌围(%)白蛋白白蛋白(g/L)转铁蛋白转铁蛋白(g/L)体质指数体质指数淋巴细胞计数淋巴细胞计数(0.12g/kg/h时，将导致血管收缩的前列腺素（PGF2，TXA2）水平增加 1g脂肪乳=9Kcal推荐意见推荐意见3 3：脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的40
7、50；摄入量可达11.5g/kg.d，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。（B级）关于脂肪乳剂静脉输注要求，美国CDC推荐指南指出：含脂肪的全营养混合液（total nutrients admixture,TNA）应24小时内匀速输注，如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应12小时 依据脂肪酸碳链的长度分依据脂肪酸碳链的长度分长链三酸甘油脂长链三酸甘油脂(LCT)对对有阻抑有阻抑作用并容易造成肝脏的脂肪浸润。作用并容易造成肝脏的脂肪浸润。中链三酸甘油脂（中链三酸甘油脂（MCT）可明显减轻阻抑作用和肝可明显减轻阻抑作用和肝脏的脂肪浸润，脏的脂肪浸润，进入线粒体时不需要肉毒碱转运。进入线
8、粒体时不需要肉毒碱转运。短链三酸甘油脂（短链三酸甘油脂（SCFA）对结肠有营养作用，对结肠有营养作用，对小肠黏膜有保护作用，并能有效的防止对小肠黏膜有保护作用，并能有效的防止TPN成成分及选分及选择择脂肪酸的分类依据脂肪酸碳链的长度分类短链脂肪酸（2C-4C）中链脂肪酸（6C-12C）长链脂肪酸（14C-24C）依据机体能否自行合成分类非必需脂肪酸必需脂肪酸（C18：2，C18：3，C20：4）长链脂肪乳：提供必需脂肪酸中链脂肪酸：提供能量结构脂肪乳：代谢速度更稳定，供能效果更好，显著 改善氮平衡-3鱼油脂肪乳：促进脂肪代谢，降低炎症反应，改善 组织器官功能MCT的代谢特点肝功异常时肉毒碱和载
9、脂蛋白合成减少，MCT直接进入线粒体进行氧化，较少依赖肉毒碱-酰基肉毒碱转移酶系统分子量小，溶解度大，半衰期短，代谢和清除快而完全不易再酯化，对肝、肺等脏器影响小MCT不与胆红素竞争白蛋白，不加深黄疸MCT比LCT有更显著的节氮作用传统脂肪乳传统脂肪乳含较少的多不饱含较少的多不饱和脂肪酸和脂肪酸含较多的多不饱和脂含较多的多不饱和脂肪酸及肪酸及6/3LCT英脫利匹特英脫利匹特 MCT/LCT力能力能MCT，力文，结力文，结构脂肪乳构脂肪乳(大豆油大豆油/MCT/橄橄榄油榄油/鱼油鱼油)物理混合物理混合MCT/LCT+LCFAMCFA结构脂肪乳：甘油三酯结构示意图乳糜微粒示意图三、氨基酸推荐意见推
10、荐意见4 4：重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为1.2-1.5g/kgday，约相当于氮0.20-0.25g/kgday；热氮比100150kcal:1gN（B级）必需氨基酸：苏氨酸、亮氨酸、异亮氨酸、赖氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸、色氨酸、缬氨酸氨基酸含氮量计算方法：氨基酸总量6.25美国美国UHC（university hospital consortium guidelines for the rise of albumin）标准指出：标准指出：“对于需要营养支持的病人来说，对于需要营养支持的病人来说，白蛋白不能作为蛋白质的补充来源白蛋白不能作为蛋白质的补充来源”所以，白蛋白在临床应该合理使
11、用，不应将其作为氮源。所以，白蛋白在临床应该合理使用，不应将其作为氮源。Ref:The university hospital consortium guidelines for the rise ofalbumin,nonprotein colloidand crvstalloid solutionsJ.Arch buern Med1995155：373白蛋白(ALBUMIN)的生理功能 由肝实质细胞合成，在血浆中的半衰期为由肝实质细胞合成，在血浆中的半衰期为15-1915-19天天，是血，是血浆中含量最多的蛋白质。浆中含量最多的蛋白质。1.1.维持血浆渗透压：维持血浆渗透压：白蛋白占全部血
12、浆的白蛋白占全部血浆的50%50%以上以上,且白蛋白分且白蛋白分子较小有效渗透颗粒多子较小有效渗透颗粒多,因此是维持渗透压的主要因素。因此是维持渗透压的主要因素。2.2.运输和解毒作用：运输和解毒作用：白蛋白能与许多物质可逆性结合白蛋白能与许多物质可逆性结合,能运输许能运输许多性能不同的物质并能结合有毒物质多性能不同的物质并能结合有毒物质,运输至解毒器官运输至解毒器官,然后然后排出体外。排出体外。3.3.抗休克作用：抗休克作用：白蛋白能增加血液的有效循环量白蛋白能增加血液的有效循环量,对于失血对于失血,创创伤伤,手术或烧伤所致的各种休克手术或烧伤所致的各种休克,均有明显的疗效均有明显的疗效。白
13、蛋白的药理作用扩张血容量，防止和控制休克扩张血容量，防止和控制休克补充血浆蛋白量补充血浆蛋白量纠正低蛋白血症，消除水肿纠正低蛋白血症，消除水肿烧伤性，创伤性失血性休克烧伤性，创伤性失血性休克低蛋白血症低蛋白血症新生儿高胆红素血症新生儿高胆红素血症脑水肿及损伤引起的颅压升高，肝硬化、肝功能严重受损及肾病引起的水肿脑水肿及损伤引起的颅压升高，肝硬化、肝功能严重受损及肾病引起的水肿心肺分流术、烧伤的辅助治疗、血液透析的辅助治疗和成人呼吸窘迫综合征的治疗心肺分流术、烧伤的辅助治疗、血液透析的辅助治疗和成人呼吸窘迫综合征的治疗白蛋白的临床适应症白蛋白的临床适应症循证医学：没有证据证明白蛋白可以降低低血容
14、量、烧伤和低蛋白血症患者的死亡率循证医学：没有证据证明白蛋白可以降低低血容量、烧伤和低蛋白血症患者的死亡率激烈的争论，仍在持续。激烈的争论，仍在持续。白蛋白：是营养制剂吗？白蛋白的扩容作用肯定白蛋白的扩容作用肯定 血浆白蛋白水平反映机体营养状态血浆白蛋白水平反映机体营养状态 白蛋白营养制剂？白蛋白营养制剂？国内白蛋白的应用不恰当：国内白蛋白的应用不恰当：术后病人：白蛋白术后病人：白蛋白 20g 20g qd qd 3d 3d ！错误地认为错误地认为 白蛋白可促进伤口愈合！？白蛋白可促进伤口愈合！？关于白蛋白的新信息：直肠癌的治疗现状及围手术期的容量治疗（直肠癌的治疗现状及围手术期的容量治疗（H
15、.J.BuhrH.J.Buhr，2005.3.2005.3.，上海）上海）BuhrBuhr教授：德国柏林大学医院胃肠外科教授，教授：德国柏林大学医院胃肠外科教授，International J of colorectal diseaseInternational J of colorectal disease杂志主编杂志主编 白蛋白并不是伤口愈合的影响因素白蛋白并不是伤口愈合的影响因素 限制性输血使得心肌梗死、肺水肿发生率降低限制性输血使得心肌梗死、肺水肿发生率降低 术后存在毛细血管渗漏综合征，白蛋白的效能难以发挥；术后存在毛细血管渗漏综合征，白蛋白的效能难以发挥；输入白蛋白：分子量小，渗漏至
16、组织间隙，水肿加重输入白蛋白：分子量小，渗漏至组织间隙，水肿加重 在德国，临床上，已基本不用白蛋白，甚至不测血白蛋白水平。在德国，临床上，已基本不用白蛋白，甚至不测血白蛋白水平。为什么白蛋白不宜作为营养制剂?白蛋白作为氮源合成蛋白质的速度较慢白蛋白作为氮源合成蛋白质的速度较慢:白蛋白的半衰期长达白蛋白的半衰期长达16-2116-21天天,其输入人体后需要经过一其输入人体后需要经过一段时间分解为游离的氨基酸后段时间分解为游离的氨基酸后,才能合成机体自身需要的蛋才能合成机体自身需要的蛋白质白质.白蛋白作为氮源成本过高白蛋白作为氮源成本过高 输注外源性白蛋白会抑制肝脏内源性白蛋白的合成。输注外源性白蛋白会抑制肝脏内源性白蛋白的合成。白蛋白的营养价值较差，白蛋白中缺少人体所必需的两种白蛋白的营养价值较差，白蛋白中缺少人体所必需的两种必需氨基酸：必需氨基酸：色氨酸色氨酸和和赖氨酸赖氨酸 白蛋白输注有医源性感染的危险白蛋白输注有医源性感染的危险氨基酸注射液应作为提供氮源的选择，在临床营养中的应用更为合理氨基酸注射液应作为提供氮源的选择，在临床营养中的应用更为合理WHO已于已于2O002O00年从基
