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1、创伤骨科上肢损伤疾病的诊疗一、锁骨骨折锁骨骨折是常见骨折，约占全身骨折的5虬多见于青壮年与儿童，偶见于新生儿产伤。(一)诊断标准有外伤史，局部疼痛明显，肩部活动受限。查体局部肿胀、压痛。骨折有移位时可触及骨折端及骨擦感。拍摄锁骨正位X线片可以明确诊断。(二)治疗原则L锁骨中1/3骨折(1)儿童锁骨骨折或无移位骨折，用“8”字绷带或锁骨带固定34周开始功能锻炼。(2)有移位时，用“8”字绷带或锁骨带固定46周。(3)锁骨中1/3骨折手术适应证：有血管神经损伤需进行探查手术；开放性骨折；多发骨折，尤其同一肢体多发骨折时可适当选择手术；骨折不愈合；年轻女性为美容考虑,可适当选择手术。手术方法为髓内针
2、固定、接骨板螺钉固定或外固定架固定。2.锁骨外侧1/3骨折(1)无移位或移位很小者，可用颈腕吊带保护34周。(2)锁骨远端骨折移位明显时，复位制动困难，可选择手术治疗。（3）锁骨远端关节内骨折，早期诊断困难。若晚期出现肩锁关节退行性改变，关节疼痛，可以进行肩锁关节融合术或锁骨远端切除术。3,锁骨内侧1/3骨折锁骨内侧骨折合并严重的血管神经损伤时需手术处理,否则用吊带制动4周即可。二、肩胛骨骨折（一）肩胛骨体部、肩峰、肩胛冈骨折1 .诊断标准肩胛骨体部骨折多发生在直接暴力后，常表现为局部疼痛，肩关节活动受限，常合并胸部损伤。容易造成漏诊，CT检查有助于诊断。2 .治疗原则常采用保守治疗，颈腕吊带
3、制动34周后开始功能锻炼。（二）肩胛盂、肩胛颈及喙突骨折1 .诊断标准肩关节疼痛、活动受限，需行X线检查。CT检查有助于明确诊断，以及判断骨折移位程度。2 .治疗原则无移位或轻微移位者可以保守治疗，颈腕吊带制动。移位较大者需手术治疗。三、肱骨近端骨折肱骨近端骨折是指肱骨头、解剖颈、外科颈以及大小结节骨折。(一)诊断标准(I)局部压痛、肿胀、活动受限，肩部、上臂甚至胸壁广泛出现瘀血斑。(2)局部压痛，外科颈骨折甚至可触及骨擦感。(3)应仔细检查肢体远端动脉搏动及手指感觉运动。检查上臂外上方的皮肤感觉，但注意感觉正常不能排除腋神经损伤的可能。(4)需拍摄肩关节正、侧位X线片，尽量投照腋位或改良腋位
4、片，投照困难时可行CT检查。(二)治疗原则肱骨近端骨折总的治疗原则包括：复位移位的骨折端,恢复正常解剖位置，恢复肩袖功能，保护肱骨头血运，争取早期功能锻炼。切开复位内固定时尽量减少软组织暴露和剥离。对于老年复杂的肱骨近端骨折，可一期采用人工关节置换术，以利功能恢复。L无移位或仅轻微移位骨折可保守治疗，颈腕吊带制动，必要时结合胸壁制动。3 .解剖颈骨折罕见，坏死率高。对于年轻患者，可考虑切开复位内固定；对于老年患者，可采用人工关节置换术。4 .外科颈骨折常见，可闭合复位颈腕吊带制动。若闭合复位不成功,常为软组织嵌入，可切开复位采用克氏针或螺钉固定（螺钉仅能在骨惭基本闭合者使用）。青壮年多为粉碎性
5、骨折，若骨折移位明显或不稳定，可切开复位内固定。老年患者，骨干多在胸大肌牵拉下向内侧移位，可闭合复位，稳定者颈腕吊带制动，不稳定者可经皮穿针固定或切开复位内固定。手术后可早期功能锻炼。5 .大结节移位超过O.3cm可手术治疗。包含大结节的三部分骨折有一定坏死率,保守治疗效果差，应切开复位内固定；对于老年骨质疏松患者可考虑人工关节置换术。四部分骨折坏死率高，对于年轻患者，可考虑切开复位内固定；对于老年患者，可用人工关节置换术。6 .两部分小结节骨折少见，诊断较困难，必要时结合CT检查。当小结节移位大于0.5cm时，即考虑手术治疗，治疗原则同第4条。7 .肱骨头劈裂塌陷骨折面积40%坏死率较高，对
6、于年轻患者，可考虑切开复位内固定;对于老年患者，可采用人工关节置换术。8 .外展嵌插型四部分骨折可采用切开复位内固定。四、肩关节前脱位（一）诊断标准（1）患肢轻度外展，常以健手托患肢前臂。（2）患肩明显方肩畸形。（3）局部疼痛、肿胀可不明显。4 4）Dugas（杜加斯）征阳性。患侧手搭于健肩时，患侧肘关节不能紧贴胸壁；或患肘紧贴胸壁时，患侧手掌不能搭于健肩，为前脱位后内旋受限所致。（5）常合并腋神经损伤。应仔细检查上臂外上方的皮肤感觉，但应注意若感觉无异常，不能完全排除腋神经损伤。对于老年患者，由于血管弹性差，肩关节前脱位可造成腋动静脉的损伤、血栓形成或血管破裂，后果严重，应仔细检查上肢远端动
7、脉搏动及血运。（6）肩胛骨正位、侧位（切线位）及腋位X线片很容易诊断，注意是否合并盂缘骨折。（二）治疗原则L新鲜损伤首选闭合复位，可在麻醉下（颈丛或全麻，不建议使用血肿内麻醉）进行，常用的方法有HiPPoCrateS法（希波克拉底法）及KoCher法（科氏法），复位操作要轻柔，避免造成外科颈骨折，复位后将患肢固定于内收、内旋、屈肘90位3周。5 .陈旧脱位一般在3周以上的脱位为陈旧脱位。对于年轻患者，可在麻醉下试行闭合复位，避免暴力操作，不成功即切开复位。对于脱位时间很长的患者，要全面了解患者的功能情况，以及其对功能的要求，以便再决定是否手术治疗，以及采用何种方式的手术。五、肱骨干骨折肱骨干骨
8、折较为多见。其移位特点是骨折位于三角肌止点以上时，近位骨折端向前、向内移位，远位骨折端向上、向外移位。骨折位于三角肌止点以下时，近位骨折端向前、向外移位，远位骨折端向上移位。肱骨下段骨折时，其远位骨折端移位的方向随着前臂和肘关节而异，常使骨折端内旋。(一)诊断标准(1)局部有肿胀、短缩畸形、压痛、反常活动及骨擦音等。(2)肱骨干中1/3骨折有时损伤槐神经，出现垂腕，拇指不能外展以及手背椀侧皮肤感觉麻木区。晚期有时可因骨痂的包裹压迫而引起椀神经麻痹。下1/3骨折易发生不连接。(3)肱骨正侧位X线片很容易诊断。（二）治疗原则（1）不全骨折或骨折无移位者，以石膏固定3周，前臂悬吊，练习活动。（2）大
9、多数有移位的肱骨干骨折，可用手法复位和石膏固定治疗。接近上1/3骨折时，要有超肩关节固定；接近下1/3骨折者，要有超肘关节固定，屈肘90。，前臂中立位，悬吊胸前。（3）如果骨折手法复位不能达功能复位，或同一肢体多发骨折及关节损伤，以及合并有血管、神经损伤，应做切开复位内固定。一般选用交锁髓内针固定或加压接骨板固定。（4）绝对适应证。1）保守治疗无法达到或维持功能复位的。2）合并其他部位损伤，如同侧前臂骨折、肘关节骨折、肩关节骨折，伤肢需早期活动。3）多段骨折或粉碎性骨折（A0分型：B3、J、C2、C3）o4）骨折不愈合。5）合并有其他系统特殊疾病无法坚持保守治疗者。6）经过23个月保守治疗已出
10、现骨折延迟愈合现象，开始有失用性骨质疏松的（如继续坚持保守治疗，严重的失用性骨质疏松可导致失去切开复位内固定治疗的机会或增加其风险）。7）病理性骨折。（5）相对适应证。1）从事某些职业对肢体外形有特殊要求，不接受功能复位而需要解剖复位。2）因工作或学习需要不能坚持较长时间石膏、夹板或支具牵引固定。六、肱骨螺间骨折（一）诊断标准外伤后肘部肿胀、疼痛，检查时常可见皮下有瘀斑和压痛。肘关节三角关系发生改变，并可触及骨擦音。应同时注意有无合并上肢神经、血管损伤。肘部正/侧位X线片可显示骨折移位情况及损伤分型，CT扫描则可进一步明确骨折线走行及骨折粉碎程度。（二）治疗原则L石膏或夹板固定仅适宜于Rise
11、boroughfe.Radin分型I型损伤，一般需制动46周，期间应密切随访，一旦发生移位则应尽快进行切开复位内固定治疗损伤。2 .切开复位内固定对II、III、IV型损伤，均应采取切开复位内固定治疗,以争取尽早开始肘关节功能锻炼，获得最佳恢复，减少肘部残疾程度。为方便手术中暴露及术后功能康复训练，可采用经尺骨鹰嘴截骨术。3 .全肘关节置换术对年龄超过60岁的老年患者，骨折粉碎（Riseboroughfe.Radin分型的III、IV型损伤）且存在骨质疏松，或骨折不愈合患者，均可采取一期全肘关节置换术。七、肱骨螺上骨折（一）诊断标准（1）多为摔倒间接暴力致伤。伤后肘关节肿胀、疼痛、活动受限。移
12、位明显者，肘向后方突出。霞上部位明显压痛，有时可伴有骨擦音及假关节活动。肘三点关系正常，严重肿胀时，肘三点关系不清。（2）肘关节正、侧位X线片，可显示骨折的类型及移位的程度。（3）应常规检查有无肱动脉损伤以及早期缺血挛缩的体征。并应详细检查有无合并神经损伤。合并神经损伤发生率高低依次为槎神经、正中神经和尺神经。（二）治疗原则（1）无移位骨折，可用上臂石膏托屈肘90。位固定3周。（2）移位伸展型骨折，可在臂丛或全麻后整复固定。（3）对肢体肿胀明显，难以行闭合复位时，可先行尺骨鹰嘴骨牵引，待肿胀消退后再行闭合复位石膏固定，或继续行牵引治疗。（4）骨折不稳定，复位后难以维持复位时，可在闭合复位后，经
13、皮行克氏针穿针固定，并以石膏托保护。3周后去除克氏针开始练习肘关节活动。（5）出现以下情况时可考虑采取切开复位内固定：闭合复位不成功；III型损伤骨折不稳定；骨折端刺入到肌肉或皮肤、皮下组织影响复位时；开放性骨折；合并血管损伤。八、肱骨小头骨折（一）诊断标准肱骨小头骨折的骨折线大都位于肘关节内肱骨远端梯侧部位。如果肱骨小头的前侧一半骨折，称为肱骨半小头骨折，为肱骨小头骨折的常见类型。肱骨小头骨折临床表现为患侧肘部疼痛、肿胀、活动受限。肘关节正侧位X线片检查为诊断肱骨小头骨折的必要检查。CT检查对无移位的肱骨小头骨折的确诊和骨折移位粉碎情况的分析有帮助。（二）治疗原则L保守治疗对于移位较小或无移
14、位的肱骨小头骨折且肘关节无屈曲障碍者，可应用保守治疗，肘关节应固定在屈肘位3-6周。2.手术治疗如患者无手术禁忌证，作为关节内骨折，切开复位内固定术对骨折的复位和关节的早期活动有益。对于无法复位固定的粉碎性骨折，可慎重选择骨片切除术。九、肱骨螺骨折（一）肱骨外黑骨折1 .诊断标准（1）症状和体征：局部可出现肿胀、压痛，可触及肱骨外豚相对于肱骨干和内豚的异常活动；常出现骨擦音。（2）放射学表现：应常规检查肘关节正侧位X线片。骨折线常呈斜形，有小头-滑车间沟或滑车外侧缘斜向懿上幡。根据骨折类型不同，可出现尺骨相对于肱骨干的外侧移位。伸肌附着点的牵拉可使骨块发生移位。2 .治疗原则（1）保守治疗：无
15、移位或轻微移位（不超过1mm）者可保守治疗，制动24周至骨折愈合。（2）手术治疗：如患者无手术禁忌证，作为关节内骨折，切开复位内固定术对骨折的复位和关节的早期活动有益。手术应尽量做到解剖复位坚强内固定。（二）肱骨内黑骨折1 .诊断标准局部有肿胀、压痛和异常活动。伸肘使前臂屈肌力量增加，可造成骨块移位。有时可出现尺神经损伤的症状。合并外侧副韧带损伤者可出现外侧触痛和肿胀。应常规检查肘关节正侧位X线片明确骨折线位置和骨折块移位情况，必要时应行CT检查确诊。2 .治疗原则（1）非手术治疗：无移位者可行肘关节制动24周。应定期复查X线片，以确定骨折未发生继发移位。（2）手术治疗：如患者无手术禁忌证，作为关节内骨折，切开复位内固定术对骨折的复位和关节的早期活动有益。手术应尽量做到解剖复位坚强内固定。（三）肱骨外上踝骨折临床上非常少见，对成人是否是一个单独存在的骨折仍存争议。肱骨外踝的骨化中心较小，在12岁左右出现。肘关节正侧位拍片应为常规检查手段。治疗原则类似无移位的肱骨外踝骨折，包括对肘部进行制动，直至疼痛消失，然后开始功能活动。（四）肱骨内上螺骨折3 .诊断标准（1）临床表现：肱骨肉上局部肿胀甚至皮下淤血，有触痛和骨
