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1、鼻及唇腭整复手术第一节整复外科概述第二节鼻部整复手术第三节唇腭裂修复术第一节整复外科概述整形外科是外科学的一个分支，是运用外科学的理论和技术，以患有畸形和缺损的病人为主要治疗对象，运用组织移植为主要治疗手段，达到恢复功能、改善形态为目的的学科。整形外科的内容包括整形外科疾病的诊断、治疗，以及临床工作中有待充实提高的理论、整形设备、新疗法的探索和研究。整形外科的治疗主要是通过施行手术，以修复和再造的方法进行自体组织移植，有时也用同种或异种组织移植，或组织代用品植入。整形外科的治疗范畴主要为：先天性畸形，凡浅表部位的先天性畸形，影响功能或形态者；后天性缺损和畸形，由外伤（包括手术）、感染等引起的组
2、织缺损或功能障碍需要整复治疗者；美容；其他一些需要应用整形外科技术治疗的疾病。整形外科的特点：形态与功能并重；重视保护组织器官的血液循环；治疗的计划性；广泛的学科基础。组织移植是采用自体或异体组织来修复身体某处的缺损或畸形的方法。自体组织移植不存在移植物排斥问题，故较异体组织移植容易成功，并能达到预期目的，移植物成活后，即能发挥各种作用。一、皮肤移植皮肤移植可分为游离皮片移植和皮瓣移植。（一）游离皮片移植【适应证】L面颈部植皮，采用全厚或薄中厚皮片。2 .口腔内植皮，采用薄中厚皮片。3 .感染的肉芽创面或骨面，采用表层皮片移植。4 .眉部等含有毛囊部位缺损，采用全厚皮片。【禁忌证】深层组织缺损
3、。【操作方法及程序】L麻醉采用局麻或全麻下进行。5 .操作步骤（1）选择供皮部位：选择比较宽阔、平坦、少毛发区的体表，如上臂、大腿内侧以及胸部、耳后等。（2）切取皮片，采用刀片取皮，取皮刀或者取皮机取皮。（3）供皮区的处理，取皮后遗留创面，用温热生理盐水纱布压迫创面止血后，用油纱布平铺创面，外加数层纱布与棉垫，绷带加压包扎。全厚皮片切取后遗留创面可直接对位缝合。（4）受皮区的处理。新鲜创面植皮，要求止血彻底，结扎线头不宜过多，肉芽组织创面，必须表面红润、坚实，无水肿及脓性分泌物。皮肤移植后则采用加压打包固定。术后1周左右拆除敷料。【注意事项】L受皮区及供皮区操作均须在无感染状况下进行。2.术后
4、注意观察敷料是否有潮湿、发臭、痒痛渗血等情况。（二）皮瓣移植【适应证】1 .整复面、颊、部等处的软组织缺损，包括肿瘤手术后缺损的部位立即整复。2 .某些颜面部器官的再造，如腭、鼻.、眼睑、耳廓等的缺损。3 .封闭或覆盖深部组织（如肌腱、肌、神经、大血管、骨等）或有暴露的创面。4 .整复颊部、鼻部等洞穿性缺损。5 .其他，如矫治颈部瘢痕挛缩等。【禁忌证】感染或有活动性出血的组织缺损。【操作方法及程序】L选择部位带蒂皮瓣选择与缺损组织邻近部位，或通过旋转转移能够达到组织缺损部位。游离皮瓣选用有知名动静脉能够进行血管吻合的部位。6 .皮瓣设计（1）随意皮瓣：要掌握长、宽比例。躯干与肢体部位长宽之比为
5、151,最好不超过2：1,在面部可放宽到23：1,在血供特别丰富部位可达到4：I0在设计移位皮瓣时，两皮瓣的侧切口与中切口成60。角。滑行皮瓣皮瓣应略大于缺损，同时应有蒂。旋转皮瓣皮瓣的旋转点及旋转径要足够长。（4）轴型皮瓣有一对知名血管供血回流。隧道皮瓣除有知名血管外，蒂部的横径与皮瓣的横径相一致。游离皮瓣要选择皮瓣的知名动静脉能够与缺损区的动静脉相吻合。7 .皮瓣缝合（1）按设计要求摆正位置，由低张力处开始行间断缝合，先缝浅筋膜及皮下组织。（2）按无张力或减张力要求，皮肤严密对位，深层不留无效腔。（3）有蒂皮瓣要保护蒂部血运顺畅。（4）游离皮瓣要先行血管吻合，恢复组织血管再缝合。【注意事项
6、】L带蒂皮瓣及管状皮瓣（1）术前应考虑皮瓣及缺损部位之血液循环情况、部位、大小、长短、转移次数、方法，以及转移后是否可能发生扭曲现象等。（2）切取皮瓣之前，必须用亚甲蓝在皮肤上按需要画出外形，一般应比缺损处稍大，以预防皮瓣转移后发生收缩。（3）切取皮瓣时，应按需要厚度注意始终保持在同一水平面上切取，不可高低不平；操作要轻巧，避免任何不必要的损伤组织的操作；在颌面部切取皮瓣时，切勿损伤面神经。（4）皮瓣缝合前要充分止血；缝合完毕要用生理盐水将血块冲净，以免引起血肿而感染；缝合后还要适当加压包扎，但不能压迫蒂部。（5）皮瓣转移后，应将供皮区创面直接缝合或用中厚断层游离皮片移植（颌面部最好做全层皮片
7、移植），不要有创面暴露引起感染。（6）需断蒂者，一般在术后1424d进行。2.游离皮瓣（1）必须严格选择适应证，相对来说，此种手术比带蒂皮瓣技术要求高、难度大。如为肿瘤术后缺损立即整复，应要求病人全身情况能耐受。（2）术者必须熟练地掌握小血管吻合技术，熟练的手术技巧和高度的负责精神是手术成败的关键。（3）选择供区时除考虑色泽、质地、厚度与受区近似外，还要考虑尽量避免造成供区的继发畸形或功能障碍。（4）供区的血管口径和受植区的血管口径应尽可能相近，以保证手术成功。（5）应尽量缩短组织瓣的缺血时间，一般在受区条件准备好后再行断蒂，血管吻合应力争一次成功。（6）应有足够长的血管蒂。由于移植到口腔颌面
8、部的组织瓣与血管蒂多不在一个平面上，血管蒂的长度应足够，至少在5cm以上，有时甚至应更长，才能保证吻合后无张力。3 .皮瓣移植时皮肤扩张器的应用在颌面、颈及头皮部行局部皮瓣转移时，有时供区不能直接缝合，为加大利用皮瓣的组织面积，近年来多主张在皮瓣移植前应用皮肤扩张器置入皮下，利用组织弹性以扩大皮肤的面积，特别适用于额部及头皮作为供瓣时。由于组织的扩张，皮瓣转移后的供区可直接缝合，不必植皮,从而在一定程度上避免了继发性畸形。操作方法：用带有单向阀门的硅橡胶囊，即皮肤扩张器，置入手术区皮下。自阀门向囊内分次注入生理盐水，迫使皮肤扩张，经过多次注射，从而达到皮肤使用面积增加的目的。4 .皮瓣移柱的术
9、后观察和处理游离皮瓣术后要保持室温在25C左右，以防血管痉挛。同时应用扩张血管及抗菌药物。头颈部体位要适当制动，以免压迫静脉回流术后创口。行负压引流者，其负压压力要适当。压力过大可直接压迫静脉回流。压力过小也可因积血、积液而间接压迫静脉。术后72h内是游离皮瓣最容易发生血管危象的时期。动物实验及临床观察均发现，危象皮瓣能否抢救成功，取决于对微循环障碍的早期发现和对受损血管的及时探查，切勿延误时机。大量的临床经验充分证明药物治疗是无效的，过多的等待观察，最终将导致全部失败。手术后进行皮瓣监测的目的是及早发现皮瓣灌注受损的征象，目前最常用的方法仍是临床观察，包括观察皮瓣的颜色、温度、充盈状况、针刺
10、出血情况等。（1）颜色：皮瓣颜色应与供区皮肤颜色相一致，有些病例术后l2d内颜色稍显苍白，多属正常现象，应结合其他征象加以判断。如皮瓣颜色变暗、发,则说明静脉淤血；如为灰白色，则表示动脉缺血，应及时探查。（2）温度：皮瓣移植后多有温度下降的现象，尤其在寒冷的冬季，但一般不应低于皮温36。C,此时可对皮瓣加以保温处理，可于表面覆盖棉垫，并以白炽灯距30Cm以外行照射加温，以保持正常的血液循环。如温度过低，加上颜色的变化（暗紫或灰白），则应探查、抢救。（3）皮纹：皮瓣表面应有正常的皮纹皱褶，如果发生血管危象，则皮纹消失，可见皮瓣肿胀。（4）质地：皮瓣移植后仅有轻度的肿胀，往往比周围组织程度轻，但如
11、果出现皮瓣区域的明显肿胀，质地变硬时，则可判断血管危象的发生，应予抢救。（5）毛细血管充盈试验：在皮瓣血管危象发生早期或程度较轻时，可表现为轻度的充血或淤血现象，以手指轻压,放开后可见变白的区域再度泛红（暗红）,泛红的过程越快说明微循环的状况越好，如果该过程太长、超过5s,多提示微循环功能很差，抢救其成功的可能性较小。（6）针刺出血试验：对一些皮瓣颜色苍白，无法马上判断是否为动脉堵塞所致时，可采用此法，要求在无菌状态下进行，以7号针头刺入皮瓣深达0.5cm,并适当捻动针头，拔起后轻挤周围组织,如见鲜红血液流出，提示动脉血供良好，否则提示动脉危象。二、脂肪移植【适应证】颜面部凹陷性缺损。【禁忌证
12、】伴有皮肤大面积缺损。【操作方法及程序】将移植脂肪植入缺损区，表面要有皮肤覆盖。【注意事项】防治感染、坏死。【适应证】L颗下颌关节成形术时的骨间填塞。2 .也常用于矫正面瘫病人的口眼喝斜和先天性上嗡下垂的上险悬吊。3 .在颈淋巴清扫术时，用筋膜覆盖，保护有可能暴露的颈动脉。4 .可用带颗浅血管蒂的颗筋膜瓣转移，以整复面部凹陷性缺损。【禁忌证】大面积皮肤、肌肉组织缺损。【操作方法及程序】L游离筋膜多取自大腿外侧阔筋膜。5 .切取细长条筋膜时，多使用筋膜剥离器，由一小皮肤切口进入皮下剥取长条筋膜。6 .切取大块筋膜时，则只能通过直接切口暴露切取。7 .耳前切口的颗下颌关节成形术时，还可通过延长切口
13、的办法，使筋膜直接带蒂转移至骨断端间，以防止复发。8 .为修复面部的凹陷性缺损或作为腮腺手术间置物，则应保留颗浅血管。【注意事项】防治感染、筋膜牵拉力量过大。四、软骨移植【适应证】填塞凹陷和恢复下颌支的缺损。禁忌证软组织缺损。【操作方法及程序】L软骨来源：多取自体新鲜软骨。9 .移植方法（1）肋软骨：于第79肋软骨总汇聚处做切口,切开皮肤，分开肌与骨膜，露出软骨。按需要量切取适合的软骨块。软骨块取下后，可修剪成适合缺损处的形状及大小，然后植入缺损处皮下包埋固定。（2）鼻中隔软骨及耳廓软骨：鼻中隔软骨多在鼻腔内局部麻醉下切取，一般切取方形软骨中心部位；耳廓软骨可取自耳廓边缘或耳甲腔部。【注意事项
14、】取肋软骨且勿穿通胸膜，以免造成气胸。软骨移植应予以保护和固定。五、骨移植【适应证】L下颌骨缺损。2 .额骨、鼻.骨、额骨甚至颅骨缺损。【禁忌证】、上颌骨缺损或软组织缺损。【操作方法及程序】L骨骼来源一般以自体骨移植为主。3 .单纯游离骨移植术其特点是行整块（或段）移植，包括密质骨、骨髓，有时还伴以骨膜。4 .成形性松质骨移植术以金属网或涤纶网做成颌骨支架固定于颌骨缺损区，然后取带骨松质骨及骨髓填入网内，经成骨细胞活跃钙化后，可形成整段骨块。5 .带肌肉蒂的骨移植术常用带蒂骨肌瓣有胸锁乳突肌带锁骨，胸大肌带肋骨、斜方肌带肩胛骨，以及颗肌带颅骨等。6 .血管吻合游离骨移植术应用显微外科技术行血管
15、吻合，是血循环重建的一种新型骨游离移植术。【注意事项】L全身情况必须良好，术前应保持口腔卫生，拔除牙齿残根，病牙应治疗，牙石、牙垢应予以洁治。7 .选择适当的供骨区，骨缺损较少时，可考虑就地取材，用健康的邻近下颌骨缘骨质整复。下颌骨体部缺损主要选用骼骨；半侧下颌骨缺损时，主要采用肋骨与肋软骨；全下颌骨缺损，单纯肋骨仍然不够时，也可与骼骨合用，即须部用骼骨，升支与体部用肋骨。如果用成形性松质骨移植术，则适应证广泛，可不受缺损部位的限制。8 .选择骼骨片移植时一般采用同侧的骼皤，因其形状、弧度均与缺损部位大体相似。取肋骨时，多在79肋处切取。如需同时切取肋软骨以形成下颌升支时，由于必须以肋软骨充作下颌支，一般应取自对侧，才可使外形、弧度与缺损相近似。9 .骨移植片与颌骨断端固定方法有：骨间固定、颌间固定和口外固定3种,而以骨间固定加斜面导板或颌间固定方法较好，口外固定器效果较差。骨移植后如采用颌间固定者，通常4周即可去除。骨间固定的小夹板或金属丝如无感染或异物反应时，可长期放置，否则可于植骨810周后切开取出。10 下颌骨颊部缺损的成形，临床上有时尚不够满意。虽然可以将移植骨片用骨锯锯成数条隙（骼
