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麻醉医师能力评价表姓名性别评价周期职称科室取得职称时间授权麻醉：麻醉医师评价周期自我评价（自我评价请从考核周期所做的相关级别的麻醉完成情况、有无并发症、麻醉效果，考核周期有无重大差错、医疗事故等方面进行论述）：在本次考核周期内圆满完成了ASA分级1-3级的各种病人的手术麻醉工作，并在上级医师指导下完成ASA分级4级的手术麻醉，麻醉效果满意，术后镇痛效果好，积极配合完成了各科室的危重病人抢救。本次考核周期内无重大差错、医疗（纠纷）事故发生。完成情况汇总表序号麻醉名称完成例数1234本人声明上述信息准确、真实（签名）:年月日科室评价及讨论意见主要评价指标评价结果麻醉适应症的把握（有无麻醉禁忌）合格（）不合格（）麻醉方式选择合格（）不合格（）各项麻醉操作技术规范合格（）不合格（）麻醉并发症的控制与处理合格（）不合格（）麻醉消耗情况：（包括各种药品、耗材的使用）合格（）不合格（）麻醉中突发事件的处理合格（）不合格（）麻醉的效果合格（）不合格（）变更麻醉方式的把握（变更方式、变更时机）合格（）不合格（）术后镇痛管理合格（）不合格（）麻醉技术原因造成的医疗（纠纷）事故有（）无（）纠纷例，事故例评价意见：科主任签名：年月日评价专家组（医务科）评价意见负责人签名：年月日医疗技术临床应用理委员会意见负责人签名：年月日
