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1、附件4用人单位职业病危害综合风险评估报告（模板）单位名称：单位注册地址：工作场所地址：法定代表人或主要负责人：联系电话：填表人：联系电话：填表日期：年月0单位名称组织机构代码（或统一社会信用代码）单位注册地址工作场所地址单位规模大口中口小微行业分类上属单位注册类型法定代表人联系电话职业卫生管理机构有口无口职业卫生管理人数专职兼职职工总人数（含劳务派遣等）接触职业病危害总人数（含劳务派遣等）职业病累计人数目前在岗历年累计职业健康检查人数（含劳务派遣等）上岗应检在岗应检离岗应检实检实检实检主要职业病危害因素职业病危害接触水平一般职业病危害因素不符合人数符合人数严重职业病危害因素不符合人数符合人数职
2、业卫生管理状况等级职业病危害风险等级职业病危害综合风险类别本次评估情况概述（主要包括单位职业病防治工作概况、综合风险评估过程、存在问题及改正措施方案等情况。）自查和评估人员签字：日期：年月日法定代表人或主要负责人签字：日期：年月日用人单位盖章：内容真实、准确、有效。如有不实，本单位愿意承担由此产生的一切法律责任。日期：年月日填报说明用人单位根据用人单位职业卫生管理自查表用人单位职业病危害风险等级判定表，编制用人单位职业病危害综合风险评估报告，填报说明如下：【单位名称工填写营业执照上的单位名称。【单位注册地址】：指用人单位工商注册的地址。【工作场所地址】：指用人单位实际从事生产经营活动的具体地址
3、。【法定代表人】：指用人单位的法定代表人；不具备法人资格的企业、个体经济组织等用人单位，填写单位负责人。【法人联系电话】：填写单位座机或手机号码，填写单位座机号码时需注明区号。【组织机构代码（或统一社会信用代码）】：指根据国务院关于批转发展改革委等部门法人和其他组织社会信用代码制度建设总体方案的通知（国法201533号）要求，按照法人和其他组织统一社会信用代码编码规则（GB321002015）的生产经营单位的统一社会信用代码。【企业规模】：根据国家统计局关于印发统计上大中小微型企业划分办法的通知(2017)(国统字2017213号)的要求，分为大型、中型、小型和微型。统计上大中小微型企业划分标
4、准见表3-4。表34统计上大中小微型企业划分标准行业名称指标名称*单位大型中型小型微型农、林、牧、渔业营业收入(Y)万元Y20000500Y2000050Y500Y1000300X100020C300X400002000Y400003OOY800006000Y80000300Y6000YOOO资产总额(Z)万元交800005000Z80000300Z20020X2005X20X400005000Y4(D001000Y5000Y1000零售业从业人员(X)人X30050X30010X50X20000500Y20000100Y500Y100交通运输业*从业人员(X)人X1000300X100020
5、X300X300003000Y300002OOY3OOOY200仓储业*从业人员(X)人X200100X2002QX100X300001000Y30000100Y1000Y100邮政业从业人员(X)人X1000300X100020X300X20营业收入(Y)万元馆OoOO2000Y30000100Y2000Y100住宿业从业人员(X)人X300100X30010X100X100002000Y10000100Y2000Y300100X3001QX1OOX10营业收入(Y)万元於IOoOo2000Y10000100Y2000Y2000100X200010X100XlO(X)OO1000Y10000
6、0100Y1000Y300100X30010X100X10营业收入(Y)万元Y100001000Y1000050YIO(X)Y2000001000Y200000100Y1000Y100资产总额(Z)万元空IoOoo5000zl00002000Z5000Z1000300X1000100X300Xl营业收入(Y)万元Y50001000Y5000500Y1000Y300100X30010(100X10资产总额(Z)万元空1200008000Z120000100Z8000Z300100X30010X100X10说明:L大型、中型和小型企业须同时满足所列指标的下限，否则下划一档；微型企业只须满足所列指标
7、中的一项即可。2.附表中各行业的范围以国民经济行业分类(GB/T4754-2017)为准。带*的项为行业组合类别，其中，工业包括采矿业，制造业，电力、热力、燃气及水生产和供应业；交通运输业包括道路运输业，水上运输业，航空运输业，管道运输业，多式联运和运输代理业、装卸搬运，不包括铁路运输业；仓储业包括通用仓储，低温仓储，危险品仓储，谷物、棉花等农产品仓储，中药材仓储和其他仓储业；信息传输业包括电信、广播电视和卫星传输服务，互联网和相关服务；其他未列明行业包括科学研究和技术服务业，水利、环境和公共设施管理业，居民服务、修理和其他服务业，社会工作，文化、体育和娱乐业，以及房地产中介服务，其他房地产业
8、等，不包括自有房地产经营活动。3.企业划分指标以现行统计制度为准。（1）从业人员，是指期末从业人员数，没有期末从业人员数的，采用全年平均人员数代替。（2）营业收入，工业、建筑业、限额以上批发和零售业、限额以上住宿和餐饮业以及其他设置主营业务收入指标的行业，采用主营业务收入；限额以下批发与零售业企业采用商品销售额代替；限额以下住宿与餐饮业企业采用营业额代替；农、林、牧、渔业企业采用营业总收入代替；其他未设置主营业务收入的行业，采用营业收入指标。（3）资产总额，采用资产总计代替。【行业分类】：依据国民经济行业分类（GB/T4754-2017）进行填写。【注册类型】：依据国家统计局、国家工商行政管理
9、总局关于划分企业登记注册类型的规定调整的通知（国统字201186号），企业登记注册类型分为：国有企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份有限公司、私营企业、港澳台商投资企业、外商投资企业、其他企业等。填报时以工商行政管理部门对生产经营单位注册登记的类型为依据，根据营业执照上登记注册类型进行勾选。【职业健康检查人数】：填写当年度（如当年度体检结果未出，可填写最近一个年度）职业健康检查上岗前、在岗期间和离岗时检查人数（含外委、劳务派遣劳动者）。【劳动者总人数】：填写本单位涉及劳动者总数（含外委、劳务派遣劳动者）。【接触职业病危害总人数】：准确填写用人单位接触职业病危害因素的总人数
10、（含外委、劳务派遣劳动者）。【职业病累计人数】：与用人单位存在劳动关系期间，被诊断为职业病的人数总和。【职业病危害因素】：填写劳动者职业活动中接触粉尘、化学物质、物理因素、生物因素、放射性物质等职业病危害和接触人数。粉尘类：依据工作场所有害因素职业接触限值化学有害因素（GBZ2.1）所列的粉尘名称进行填写。接触人数是指接触粉尘的所有劳动者合计人数。化学物质类：依据工作场所有害因素职业接触限值化学有害因素（GBZZl）所列的化学物质名称进行填写。接触人数是指接触化学物质的所有劳动者合计人数。物理因素类：依据工作场所有害因素职业接触限值物理因素（GBZ2.2）所列的物理因素名称进行填写，包括超高频
11、辐射、高频电磁场、工频电场、激光、微波辐射、中波紫外辐射、短波紫外辐射、电焊弧光、高温、噪声、手传振动。接触人数是指接触物理因素的所有劳动者人数。生物因素类：依据工作场所有害因素职业接触限值化学有害因素（GBZ2.1）所列的生物因素名称进行填写，包括白僵蚕袍子、枯草杆菌蛋白酶、工业酶。接触人数是指接触生物因素的所有劳动者人数。放射性物质类：依据职业病危害因素分类目录所列的放射因素名称进行填写，包括表面污染、B表面污染、X射线、Y射线、中子、氧。接触人数是指接触放射因素的所有劳动者人数。注：鉴于同一岗位可能存在接触多种职业病危害因素的情形，接触粉尘、化学物质、物理因素的人数合计可能会大于接触职业
12、病危害总人数。职业病危害因素见表3-5。表35职业病危害因素一览表危害因素名称腌危害因素名称W危害因素名称危害因素名称危害因素名称1菽2氨32-氨基此淀4氨基磺酸核5氨基制6奥克托今78丁烯醛9百草t10百菌清Il钢及其可溶性化12磷13苯14苯胺1516二粮17獭18苯硫磷19苯乙20咄淀21羊基氯22蘸23酶25丙恻时害因素名称朝危害因素名称的危害因素名称危害因素名称腌危害因素名称26庸27猴旨2829丙献30丙烯酸甲酯31酸正丁酯3233草甘瞬34草酸35抽余油36重氮甲烷37臭氧38QO二甲基&（甲基氨基甲酰甲基）二硫代磷崛39乐果40QO二甲基（g三氯I-羟基乙基）酮酯41敌百虫42N-34二氯苯基NN-二甲基胭43敌镀442二氯苯氧基编45
