药物临床试验总结表专业组名称.docx

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药物临床试验总结表专业组名称:项目名称:方案编号:CFDA临床试验批件号/NMPA临床试验通知书编号:批准日期:申办者:CRO:试验药名:药品类别:参加项目研究者:一试验启动日期:年月日首例受试者知情同意日期:年月一日首例受试者入组日期:年_一月日末例受试者出组日期:_年_一月H项目完成情况:合同签订入组剔除例,严重不良事件例,筛选例,入组例,完成_例,不良事件例。例,脱落一一例,研究团队意见:试验资料完整:是口否口数据真实可靠:是口否口费用是否到账并开具发票:是口否口剩余试验用药品已退还申办方或销毁:是口否口Pl签名/日期:/_一年一月一_日研究者签名/日期:/一年一CRA签名/日期:!_一年一月_日CRA联系方式:机构办意见:1.已对项目进行检查,符合要求。签名/日期:/一年一_月_日2.研究费用均已结清。签名/日期:/一年一_月_日3.资料完整,符合存档要求。签名/日期:/_年_月_日同意关中心。药物临床试验机构办公室主任审核签名/日期:/年月日

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