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1、 胸腔穿刺、腰椎穿刺、腹腔胸腔穿刺、腰椎穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺术穿刺、骨髓穿刺术俗称临床俗称临床“四四大穿刺大穿刺”，是临床上最常用的四，是临床上最常用的四种基本操作技能，也是每位医疗种基本操作技能，也是每位医疗人员在临床工作中人员在临床工作中必须掌握必须掌握的基的基本功之一。本功之一。胸腔穿刺胸腔穿刺的目的是明确胸腔内有无气体、的目的是明确胸腔内有无气体、积液，并明确气胸的压力、积液的性状等，积液，并明确气胸的压力、积液的性状等，抽吸之可减轻对肺脏的压迫，促使肺膨胀。抽吸之可减轻对肺脏的压迫，促使肺膨胀。胸腔穿刺术是胸部外伤、胸腔积液等最常用胸腔穿刺术是胸部外伤、胸腔积液等最常用的诊断、治
2、疗手段之一，方法简单可靠。的诊断、治疗手段之一，方法简单可靠。|诊断性穿刺：诊断性穿刺：1、胸部外伤后疑有血、气胸，未行辅助检查，急需、胸部外伤后疑有血、气胸，未行辅助检查，急需明确诊断者；明确诊断者；2、胸腔积液性质不明，需穿刺抽取积液作实验室检、胸腔积液性质不明，需穿刺抽取积液作实验室检查以明确诊断或进行鉴别诊断者。查以明确诊断或进行鉴别诊断者。|治疗性穿刺治疗性穿刺：1、大量的胸腔积液或积气，穿刺抽出液体或气体可、大量的胸腔积液或积气，穿刺抽出液体或气体可以减轻其对肺及大血管的压迫，改善呼吸、循环障碍。以减轻其对肺及大血管的压迫，改善呼吸、循环障碍。2、胸腔积脓时抽出脓液，可以减轻中毒症
3、状，防止、胸腔积脓时抽出脓液，可以减轻中毒症状，防止脓胸进一步发展，并可对脓液进行细菌培养及药物敏脓胸进一步发展，并可对脓液进行细菌培养及药物敏感试验，合理应用抗菌药物。（感试验，合理应用抗菌药物。（历史背景：历史背景：2012年卫年卫生部出台的史上最严抗菌素管理办法已于今年生部出台的史上最严抗菌素管理办法已于今年8月月1日日开始执行！）开始执行！）3、通过胸膜腔穿刺向胸膜腔内注入药物（抗生素、通过胸膜腔穿刺向胸膜腔内注入药物（抗生素、抗肿瘤药物、粘连剂等）进行局部治疗。抗肿瘤药物、粘连剂等）进行局部治疗。|休克、多脏器功能衰竭等休克、多脏器功能衰竭等病情危重，不病情危重，不能耐受穿刺者。能耐
4、受穿刺者。|严重出血倾向者。严重出血倾向者。|剧烈咳嗽、体位受限等不能配合穿刺者。剧烈咳嗽、体位受限等不能配合穿刺者。（必要时可给予镇静剂或行基础麻醉后（必要时可给予镇静剂或行基础麻醉后进行胸膜腔穿刺。）进行胸膜腔穿刺。）|穿刺部位有急性化脓性感染者。穿刺部位有急性化脓性感染者。|对麻醉药物过敏者。对麻醉药物过敏者。|术前患者应进行胸部术前患者应进行胸部X线和超声检线和超声检查，确定胸腔内有无积液或积气，查，确定胸腔内有无积液或积气，了解液体或气体所在部位及量的多了解液体或气体所在部位及量的多少，并在适宜穿刺部位进行标记。少，并在适宜穿刺部位进行标记。|签署胸腔穿刺知情同意书。签署胸腔穿刺知情
5、同意书。常规消毒治疗盘常规消毒治疗盘1套。套。无菌胸腔穿刺包：内无菌胸腔穿刺包：内有胸腔穿刺针（针座有胸腔穿刺针（针座接胶管）、接胶管）、5ml和和50ml注射器、注射器、7号针头、血号针头、血管钳、洞巾、纱布等。管钳、洞巾、纱布等。（现多用一次性穿刺现多用一次性穿刺包。包。）其它用物：其它用物：2%利多卡利多卡因、无菌手套、试管因、无菌手套、试管2个、培养管个、培养管1个、病理个、病理标本瓶标本瓶1个、胸腔注射个、胸腔注射用药、无菌生理盐水用药、无菌生理盐水1瓶（脓胸病人冲洗胸瓶（脓胸病人冲洗胸腔用）等。腔用）等。向患者说明穿刺目的，消除顾虑；向患者说明穿刺目的，消除顾虑；对于精神紧张者，可
6、于术前半小时给地对于精神紧张者，可于术前半小时给地西泮（安定）西泮（安定）10mg10mg或苯巴比妥（鲁米那或苯巴比妥（鲁米那钠）钠）100mg100mg等肌注以镇静。剧烈咳嗽者等肌注以镇静。剧烈咳嗽者可给予止咳剂（如可待因、氨酚待因等，可给予止咳剂（如可待因、氨酚待因等，同时具有镇痛作用同时具有镇痛作用）。）。1、患者多取坐位。面向椅背，两手交叉抱臂，、患者多取坐位。面向椅背，两手交叉抱臂，置于椅背，头枕臂上，使肋间隙增宽；置于椅背，头枕臂上，使肋间隙增宽；2、不能坐起者，可采取半卧位，举起患侧上臂。、不能坐起者，可采取半卧位，举起患侧上臂。|选叩诊为实音及听诊选叩诊为实音及听诊呼吸音明显减
7、低处，呼吸音明显减低处，一般常选腋后线与肩一般常选腋后线与肩胛下角线之间第胛下角线之间第79肋间，也可在腋中线、肋间，也可在腋中线、腋后线第腋后线第68肋间、肋间、腋前线第腋前线第56肋间穿肋间穿刺。刺。|现术前多作超声检查现术前多作超声检查确定穿刺点及进针深确定穿刺点及进针深度，并注意参照度，并注意参照X线线检查结果及查体情况。检查结果及查体情况。|包裹性积液及少量积包裹性积液及少量积液者，则必须于液者，则必须于X线线检查及超声检查标记检查及超声检查标记定位后穿刺或超声引定位后穿刺或超声引导下穿刺导下穿刺。|术者戴口罩和无菌手套，打开胸穿包。术者戴口罩和无菌手套，打开胸穿包。穿刺点周围穿刺点
8、周围常规皮肤消毒（范围常规皮肤消毒（范围至少至少15cm15cm），戴无菌手套，覆），戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。盖消毒洞巾。|以以12%利多卡因利多卡因3-5ml局部麻醉，在选定的穿刺点局部麻醉，在选定的穿刺点沿沿肋骨上缘肋骨上缘垂直进针，缓慢推进并注药，预计接近垂直进针，缓慢推进并注药，预计接近胸膜时麻醉要充分，至有胸膜时麻醉要充分，至有落空感落空感时可轻回抽，如抽时可轻回抽，如抽出液体，证明已进入胸腔内积液处，记住进针方向出液体，证明已进入胸腔内积液处，记住进针方向及深度后拔针。及深度后拔针。|检查穿刺针是否通畅，与穿刺针连结的乳胶管先用检查穿刺针是否通畅，与穿刺针连结的乳胶管先用血管钳夹
9、住，准备穿刺。血管钳夹住，准备穿刺。|术者左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针沿术者左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针沿肋骨上肋骨上缘缘按上述方向及深度穿刺，有落空感后助手以按上述方向及深度穿刺，有落空感后助手以50ml注射器连接胶管抽液。术者注意抽液时固定好穿刺注射器连接胶管抽液。术者注意抽液时固定好穿刺针位置，每次取下注射器前先夹闭胶管，防止空气针位置，每次取下注射器前先夹闭胶管，防止空气进入胸腔。进入胸腔。|脓胸患者在抽脓液后，可用无菌生理盐水冲洗脓腔，脓胸患者在抽脓液后，可用无菌生理盐水冲洗脓腔，至流出的灌洗液清洁时为止。而后可注入适当的抗至流出的灌洗液清洁时为止。而后可注入适当的抗生素。生
10、素。|抽液完毕，拔出穿刺针，盖以无菌纱布，胶布固定。抽液完毕，拔出穿刺针，盖以无菌纱布，胶布固定。嘱患者卧床休息。嘱患者卧床休息。|整理用物，记录抽出液体量及性质。抽出的液体，整理用物，记录抽出液体量及性质。抽出的液体，根据病情需要分别送检：胸水常规、找结核杆菌、根据病情需要分别送检：胸水常规、找结核杆菌、找瘤细胞、细菌培养加药敏等。找瘤细胞、细菌培养加药敏等。恶性胸腔积液恶性胸腔积液，可注射抗肿瘤药或，可注射抗肿瘤药或注射硬化剂诱发化学性胸膜炎，促使脏注射硬化剂诱发化学性胸膜炎，促使脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔，防止胸层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔，防止胸液重新积聚。具体方法是于抽液液重新积聚。
11、具体方法是于抽液500-500-1200ml1200ml后，将药物加生理盐水后，将药物加生理盐水20-30ml20-30ml稀稀释后注入。推入药物后回抽胸液，再推释后注入。推入药物后回抽胸液，再推入，反复入，反复2-32-3次，拔出穿刺针覆盖固定后，次，拔出穿刺针覆盖固定后，嘱病人卧床嘱病人卧床2-42-4小时，并不断变换体位，小时，并不断变换体位，使药物在胸腔内均匀涂布。如注入药物使药物在胸腔内均匀涂布。如注入药物刺激性强，可致剧烈胸痛，应在术前给刺激性强，可致剧烈胸痛，应在术前给强痛定、杜冷丁等镇痛剂。强痛定、杜冷丁等镇痛剂。|参照胸部透视或参照胸部透视或拍片结果，穿刺拍片结果，穿刺点取患
12、侧锁骨中点取患侧锁骨中线第线第23肋间处，肋间处，或腋前线第或腋前线第45肋间处。肋间处。|如为张力性气胸，如为张力性气胸，病情危急无法作病情危急无法作X线检查时，可线检查时，可按上述部位直接按上述部位直接作诊断性穿刺。作诊断性穿刺。在在张力性气胸张力性气胸紧急处理时，如现场无胸腔闭式引紧急处理时，如现场无胸腔闭式引流设备，为了挽救患者生命，可用粗针头迅速刺入胸流设备，为了挽救患者生命，可用粗针头迅速刺入胸膜腔以达到暂时减压的目的。在粗注射针头尾部扎上膜腔以达到暂时减压的目的。在粗注射针头尾部扎上橡皮指套，指套末端剪一弧形裂缝，使成简单的单向橡皮指套，指套末端剪一弧形裂缝，使成简单的单向活瓣。
13、穿刺针留置于胸腔内（针尖入胸腔活瓣。穿刺针留置于胸腔内（针尖入胸腔l2cm），），用胶布固定于胸壁皮肤，然后转送至有条件的医院。用胶布固定于胸壁皮肤，然后转送至有条件的医院。|1、胸腔穿刺前阅读胸部胸腔穿刺前阅读胸部X X片等影像学检查资料，仔片等影像学检查资料，仔细查体，严防穿错左、右侧细查体，严防穿错左、右侧。术前应向患者阐明穿术前应向患者阐明穿刺的目的和大致过程，以消除其顾虑，取得配合。刺的目的和大致过程，以消除其顾虑，取得配合。穿刺中勿改变体位，不说话、咳嗽或深呼吸。穿刺中勿改变体位，不说话、咳嗽或深呼吸。|2、严重肺气肿、广泛肺大泡者，或病变邻近心脏、严重肺气肿、广泛肺大泡者，或病变
14、邻近心脏、大血管者以及胸腔积液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重。大血管者以及胸腔积液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重。|3、穿刺部位的胸壁组织有急性化脓性感染时，不、穿刺部位的胸壁组织有急性化脓性感染时，不宜在该处穿刺，待感染控制后或避开感染部位进行宜在该处穿刺，待感染控制后或避开感染部位进行穿刺。穿刺。|4、不合作或有精神病患者不宜作胸腔穿刺。、不合作或有精神病患者不宜作胸腔穿刺。5、穿刺针应沿、穿刺针应沿肋骨上缘垂直肋骨上缘垂直进针，不可斜向上方，进针，不可斜向上方，以免损伤肋骨下缘处的神经和血管。以免损伤肋骨下缘处的神经和血管。应避免在第应避免在第9 9肋间以下穿刺，以免穿透隔肌损伤腹腔脏器。肋间以下穿
15、刺，以免穿透隔肌损伤腹腔脏器。|6、局部麻醉应充分，固定好穿刺针，避免刺破肺、局部麻醉应充分，固定好穿刺针，避免刺破肺组织。夹紧乳胶管避免气体进入胸腔。组织。夹紧乳胶管避免气体进入胸腔。|7、穿刺抽液不可过多过快，严防负压性肺水肿及纵、穿刺抽液不可过多过快，严防负压性肺水肿及纵膈摆动发生。以诊断为目的者，一般为膈摆动发生。以诊断为目的者，一般为50100ml；以减压为目的时，第一次不宜超过以减压为目的时，第一次不宜超过600ml，以后每次，以后每次不要超过不要超过1000ml。两次抽吸的间隔时间一般为两次抽吸的间隔时间一般为5-75-7天天，积液量大时可每周积液量大时可每周2-32-3次；如为
16、脓胸，每次尽量抽尽。次；如为脓胸，每次尽量抽尽。疑为化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂疑为化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰染色镜检、细菌培养及药敏试验。检查瘤细胞，片革兰染色镜检、细菌培养及药敏试验。检查瘤细胞，至少需至少需100ml100ml，并应，并应立即立即送检，以免细胞自溶。送检，以免细胞自溶。创伤创伤性血胸穿刺时，宜间断放出积血，随时注意血压，并性血胸穿刺时，宜间断放出积血，随时注意血压，并加快输血输液速度，以防抽液过程中突然发生呼吸循加快输血输液速度，以防抽液过程中突然发生呼吸循环功能紊乱（环功能紊乱（纵膈摆动纵膈摆动）或休克。）或休克。|8、穿刺中患者应避免咳嗽及转动，必要时可事先服、穿刺中患者应避免咳嗽及转动，必要时可事先服用可待因。术中如发生连续咳嗽或出现头晕、胸闷、用可待因。术中如发生连续咳嗽或出现头晕、胸闷、面包苍白、出汗，甚至昏厥等面包苍白、出汗，甚至昏厥等胸膜反应胸膜反应，应，应立即停止立即停止操作，拔出穿刺针操作，拔出穿刺针。让患者平卧休息，吸氧，必要时。让患者平卧休息，吸氧，必要时皮下注射皮下注射1：1000肾上腺素肾上腺素0.30
