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1、患者基本情况 王某某，男，55岁，因“食管癌术后8月余，声嘶3月”于2012-04-03收住我科。2011年7月因“进食梗阻伴呕吐”在我院查胃镜提示“中分化鳞状细胞癌”，于2011年7月20日在上海中山医院行“食管癌切除、胃食管弓上吻合术”，术后病理：（食管及胃）溃疡性鳞状细胞癌。术后接受“多烯紫衫醇+奈达铂”方案化疗2疗程，未进行放疗。3月前出现声嘶，伴咳嗽，咳痰，本院查胸部CT提示：左侧食管气管沟、隆突下、后下纵膈主动脉旁、右下肺门淋巴结转移；右肺下叶支气管狭窄伴右肺下叶堵塞性肺炎，至上海解放军455医院行伽马刀治疗。治疗后声音嘶哑、咳嗽好转。现患者稍感乏力，胃纳一般，有时呛咳，无咳嗽，无
2、吞咽梗阻，无发热。为进一步治疗收住我院疼痛治疗过程 患者在上海中山医院治疗期间，疼痛剧烈，口服吗啡缓释片30mg/q12h对症治疗，效果一般。转入我院后主诉疼痛，经护士评估为8分，将吗啡缓释片改为羟考酮控释片20mg/q12h，疼痛有所缓解，但有难以忍受的爆发痛2次，疼痛评分7分，期间皮下4mg吗啡针镇痛处理，30分钟后评估疼痛评分2分。疼痛次日调整剂量至30mg/q12h，疼痛缓解，评估为2分，效果满意。疼痛治疗过程疼痛治疗过程 6月日出现爆发痛NRS分病例特点：中度爆发痛，阿片类耐受者,维持剂量30mg q12h 即释吗啡针mg皮下注射（解救剂量=前小时总量的120*1020%)，半小时后
3、NRS分，再次给予吗啡针10mg皮下注射(疼痛评分增加，剂量增加50100）半小时后NRS分中重度疼痛以前没有接受过吗啡以前接受过吗啡治疗剂量25mg皮下注射吗啡根据前面24h使用吗啡总量转换并进行剂量调整使用后30mins后评估疗效和副作用疼痛评分不变或仍有升高疼痛评分降低到46分疼痛评分降低到0-3分提高剂量50100%再次注射再次接受同样的剂量23H后评估，4-6h后再根据疼痛情况“按需”皮下注射吗啡使用后30mins后评估疗效和副作用皮下吗啡注射控制癌痛流程皮下吗啡注射控制癌痛流程注：若出现严重并发症III度至IV度以上，如呼吸抑制、恶心及呕吐、便秘、尿潴溜等症状，可首先停药1到2次，
4、再将剂量减少50%至70%。剂量滴定需熟练掌握的数据剂量滴定需熟练掌握的数据 口服：非口服方式给药口服：非口服方式给药=3:1 美施康定：奥施康定美施康定：奥施康定=1.52:1 奥施康定奥施康定15-20mg=吗啡片吗啡片30mg=吗啡针吗啡针10mg 芬太尼芬太尼4.2mgq72h=奥施康定奥施康定15-20mgq12h疼痛治疗经过疼痛治疗经过 6月日:计算前小时吗啡的总量固定吗啡总量120mg+15*3=165mg 奥施康定：美施康定=1:1.5-2 奥施康定总量110mg-82.5mg 最终给药：奥施康定50mgq12，NRS1分维持治疗疼痛治疗经过疼痛治疗经过 6月日：出现爆发痛，N
5、RS评分7分病例特点：中度爆发痛，阿片类耐受者 即释吗啡针mg皮下注射（解救剂量=前小时总量的200mg*1020%)，半小时后NRS4分，再次给予吗啡针10mg皮下注射(疼痛评分降至分重复原来剂量）半小时后NRS分疼痛治疗经过疼痛治疗经过 6月日:计算前小时吗啡的总量固定吗啡总量200mg+20*3=260mg 奥施康定：美施康定=1:1.5-2 奥施康定总量173.3mg-130mg 最终给药：奥施康定80mgq12h，NRS分。疼痛治疗情况疼痛治疗情况时时 间间癌痛治疗过程癌痛治疗过程给药前给药前NRS给药后给药后NRS2012.6.72012.6.7OXY30mg q12h8 82 2
6、2012.6.82012.6.8OXY50mg q12h6 61 12012.6.192012.6.19OXY80mg q12h7 70 0 不良反应处理不良反应处理恶心呕吐：轻微，未处理，自行消失。便秘：轻微，预处理措施使用缓泻剂，便秘基本消除。未出现其他不良反应 病例特点病例特点 伤害感受性疼痛，单一用药疗效确切。疼痛评估准确，爆发痛处理剂量合理，疼痛有效缓解，患者依从性较好。有效缓解疼痛，改善患者生活质量。奥施康定使用体会奥施康定使用体会通过正确滴定，患者疼痛控制较理想，疼痛评分维持在轻度1-2分左右。尤其患者睡眠质量明显改善，生活质量显著提高。病人为肿瘤晚期病人，一度想放弃治疗，疼痛缓
7、解增强了患者生活的信心，现在仍旧维持治疗中。爆发痛处理由于既往用药习惯使用针剂，违背口服给药原则。正确评估爆发痛，是癌痛治疗的关键。WHO癌症止痛法的5条原则蕴含这种概念：止痛药物治疗是治疗大多数癌症病人疼痛的关键，强阿片类药物是控制大多数重度疼痛病人不可少的药物 个体化治疗是个体化治疗是WHOWHO指南和癌症姑息治疗的基本原则指南和癌症姑息治疗的基本原则 在使用第三阶梯时，医师必须铭记，具体病人对某种阿片类药物的反应是由多种因素决定的：疼痛严重程度、以前阿片类使用史、病人年龄、癌症程度和伴发疾病等 阿片类药物没有标准剂量，口服吗啡的剂量可以从每4小时的5mg到1000mg以上“WHOWHO癌症三阶梯止痛原则癌症三阶梯止痛原则”正式出版正式出版2020周年周年Apprasing the WHO analgesic ladder on its 20th anniversary Cancer Pain Release 谢谢 谢谢!
