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病历号:医疗美容机构名称医疗美容门诊病历（通用封面）美容外科美容皮肤科美容牙科口美容中医科姓&脚一三年_月一日三民浜婚姻职业三aa身颁再码ffilh联系人联系人电舌关系美容外科门诊病历门诊病历记录就诊时间：年月日一时分就医者姓名：性别：年龄：岁病历号：主5夕l及手术史：无口有高血压病史：无口有糖尿病史：无口有心脏病史：无口有肺病史：无口有.肝病史：无口有肾病史：无口有药物、食物过敏史：无口有（注明药物、食物名称）既往与本次就诊相关医疗美容史：无口有瘢痕体施是否其他：个AA烟、酒、药物嗜好口无口有正在服药/保健品的情况：无口有月经史（女性就医者填写）：LVP（或绝经年龄），经量（口少一般多），痛经（无有），经期（规则不规则）。骤是否备孕：是口否体温：C脉搏：次/分呼吸：次/分血压：/mmHg发育：正常TS口不正常营养：口良好TS：口月崎较差双肺呼吸音：正常异常心脏：心率次/分心律：正常口异常心三Bw腹部：口软，无压痛口有压痛肝：口正常异常脾：正常异常釉三(WK)：三m5Ems就医者确认签字：医廨字：绊时间年月日10
