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1、重度子痫前期并发多器官功能障碍综合征临床诊治主要内容多器官功能障碍综合征(multipleorgandysfunctionsyn-drome,MODS)指因机体对严重疾病或创伤产生长时间逐渐恶化的炎症反应，导致多个器官发生功能障碍，机体稳态失衡的状况。子痫前期是妊娠期特发性疾病，是多器官系统累及的复杂过程，当发展至重度子痫前期往往引起心、脑、肝、肾和胎盘等重要脏器损害，呈现符合MODS的临床表现。而在病情进展过程当中，不同个体累及的器官不同，不同器官也并非同时均匀受累，显示出个体异质性和疾病发展的不平行性。对于重度子痫前期并发MODS,应该早预防、早诊断、早治疗。本文就其临床诊治特点进行阐述。
2、1重度子痫前期并发MODS的发病机制目前子痫前期的发病机制尚未明确，但大多数研究认为可用一元化理论阐述：即遗传背景下母胎免疫耐受异常，滋养细胞对子宫螺旋动脉的侵袭能力不足导致胎盘灌注减少，缺血缺氧，造成胎盘氧化应激，释放炎性物质，引起血管内皮细胞损伤和激活，产生一系列的临床症状。因此，重度子痫前期最终引起的病理变化是血管内皮细胞损伤及激活，引起以母体广泛过度的全身炎症反应综合征(SlRS)为表现的瀑布式级联反应，造成全身各组织器官的缺氧和低灌注，血管活性物质失衡，最终导致多器官功能障碍，即MODSo2重度子痫前期并发MODS的临床特点及诊断标准目前认为，子痫前期伴有以下任意标准均可诊断重度子痫
3、前期：Q)收缩压160mmHg(lmmHg=0.133kPa),或舒张压110mmHg0(2)24h蛋白尿2g或随机尿蛋白(+).血清肌酊106?mol/L。血小板100XIO9/L(5)微血管性溶血(包括血乳酸脱氧酶升高)。(6)天冬氨酸转氨酶(AST)或丙氨酸转氨酶(ALT)增高。(7)持续性头痛或其他脑神经或视觉障碍。(8)持续上腹部不适。临床实践中，在子痫前期的基础上任何一个器官发生功能损害均可以考虑重度子痫前期的诊断。而关于MODS的诊断标准，随着人们对其研究和认识的不断深入，其概念及诊断经历了不断的发展，目前多数学者认为MODS指无器官功能障碍的机体在经历严重疾病或创伤后短时间内同
4、时或续贯出现2个或2个以上的系统或器官功能障碍的临床综合征，在一定程度上是疾病的发展过程。重度子痫前期是危重症孕产妇并发MODS的最常见原发病因之一。目前国内MoDS的诊断标准见参考文献3(多项条件者具备任一即可):(1)心血管系统。收缩压90mmhgo平均动脉压(MAP)70mmhg发生休克、室速或室颤等严重心律失常、心肌梗死。(2)呼吸系统。氧合指数(Pao2/Fi2)300mmhg(3)中枢神经系统。意识改变。格拉斯哥昏迷评分(GCS)14分。(4)凝血系统。血小板计数20.5?mol/L。血白蛋白28g/L。肾脏。血肌Sf123.76?mol/L。尿量50Oml/24ho(7)胃肠道。
5、肠鸣音减弱或消失。胃引流液、便潜血阳性或有黑便、呕血。腹内压(膀胱内压)11cmH2O(lcmH20=0.098kPa)o重度子痫前期累及全身各器官系统，心血管、脑、肝、肾以及血液系统等均是终末靶器官，其中心脏和呼吸系统最容易发生功能障碍。并发肺水肿、急性左心衰、脑血管意外(脑梗死和脑出血)、HELLP综合征、急性肾衰等均是靶器官发生功能障碍的临床表现。此外，胎盘是孕妇区别于普通人群的一个终末靶器官，胎儿生长受限、羊水过少、胎盘早剥均是重度子痫前期患者胎盘急性、慢性功能障碍的表现。因此，子宫胎盘功能的受损也应纳入相关MODS的评估。值得关注的是,绝大多数(约70%)重度子痫前期仅并发单个器官功
6、能障碍，而并发MODS者往往同时或先后并发多个致病因素，如合并HELLP综合征、子痫、胎盘早剥、产后出血、严重感染以及严重基础疾病如慢性高血压、糖尿病、器质性心脏病、甲亢、狼疮活动期等，这些因素之间相互影响，进一步促成或加剧MODS的发生发展。重度子痫前期发病孕周不同，并发MODS的严重程度和靶器官受损情况存在不平行性。孕3234周以前的早发型重度子痫前期，胎盘和肝脏是主要受累器官，而孕34周以后的晚发型重度子痫前期，胎盘、心、肺和脑损害则多见。早发型重度子痫前期的期待治疗往往成为并发MODS的直接诱因。Sibai等总结了2000-2007年7个孕2434周重度子痫前期期待治疗的研究,其平均期
7、待治疗510d,严重并发症的发生率为胎盘早剥11%(1.8%23%)、HELLP综合征13.3%(5.2%27%)、肺水肿3.1%(0.8%9%)急性肾衰1.4%(02.3%)、子痫l%(02.3%).此外，过度扩容、血压管理不当等医源性因素也是重度子痫前期并发MODS的诱因。MODS是危重症孕产妇死亡的主要原因，其死亡率与累及器官的数目相关。据报道，孕产妇2个器官受累病死率为8%,3个器官受累病死率为20.8%,4个器官受累病死率45.5%,而5个器官受累病死率则达IOO%。3重度子痫前期并发MODS的治疗目前认为针对重度子痫前期并发MODS的治疗主要集中在两个方面，即控制病因和器官支持。3
8、.1 控制病因重度子痫前期是妊娠期特发性疾病，对于并发MODS患者，控制病因意味着终止妊娠，这是解除子痫前期病因最终惟一有效的措施，从根本上阻断母体过度炎症反应和血管内皮细胞激活，抑制炎性介质形成。及时终止妊娠也防止了相关并发症对母体的二次打击。3.1.1 终止妊娠的时机对于孕周34周或28SPa周并发MODS的重度子痫前期患者建议迅速终止妊娠而孕周在2834周者，尽管胎儿面临早产，但MODS意味着母亲生命受到严重威胁，终止妊娠是惟一正确的决定。期待治疗仅是为了赢得糖皮质激素促胎肺成熟的时间，延迟分娩不宜大于48ho而对于母亲发生顽固性高血压难以控制、子痫、DIC、肾衰、胎盘早剥、呼吸窘迫、可
9、疑肝包膜下血肿等危急情况，或者出现胎儿窘迫征象时，不宜期待治疗，应迅速终止妊娠。3.1.2 终止妊娠的方式MODS本身并非剖宫产的指征，分娩方式仍应根据具体受损脏器的功能评估及产科指征。考虑阴道分娩存在的不确定因素，如分娩时血流动力学影响、产程长短、疼痛、疲劳等因素可导致的母儿风险，可酌情放宽剖宫产的指征，尤其累及心、肺或发生3个器官功能障碍时，剖宫产在短时间内迅速终止妊娠，可能有助于缓解病情。若经评估患者不能耐受阴道分娩，即使胎儿不能存活也需要剖宫取胎。但麻醉、手术创伤所致的血流动力学不稳定的相关风险应取得充分的知情同意。3.1.3 麻醉方式相对腰麻，硬膜外麻醉由于其局部轴索舒血管作用、儿茶
10、酚胺释放减少等机制可能增加子宫胎盘灌注，理论上更适于子痫前期患者。对于血小板计数80xlOL的患者,通常可以采取区域麻醉，但对于更低的血小板计数甚至凝血功能障碍或存在循环、呼吸功能障碍，需维持稳定的血流动力或有创呼吸支持的患者，全身麻醉则更安全。3.2 器官支持对于重度子痫前期并发MODS患者,针对其容易受损的靶器官心、肺、脑、肝、肾、血液以及胎盘等，采用适当的器官保护策略和危重症器官支持技术，将有助于改善患者预后。3.2.1 循环支持重点包括两方面：（1）合理降压。对经硫酸镁解痉后收缩压仍160mmHg,和（或）舒张压110mmHg,尤其合并严重慢性高血压者，应开始降压治疗。降压过快过低可能
11、影响胎盘血流灌注，通常降压以1520min下降5-IOmmHgs目标血压为140150/90IOOmmHg为宜。对于重度子痫前期伴有终末器官损害的高危慢性高血压(如肾脏疾病、糖尿病伴血管病变、左室功能不全等)，降压阈值应低于140/9OmmHg。降压药物有多种，拉贝洛尔是和B受体阻滞齐IJ,目前被认为是首选药物推荐起始量20mg静推每1015min增加2040mg,最大剂量220mgo阴屈嗪降压速度过快,可能导致胎盘早剥以及不必要的紧急剖宫产，国内较少应用。此外，硝苯地平、硝酸甘油、酚妥拉明等也可选用。分娩前通常不选用利尿剂和硝普钠降压。(2)液体平衡管理，防治产后出血。要认识到重度子痫前期患
12、者即使发生严重失血，血压也可能尚未低于9060mmHgo对于未合并产后出血者，补液速度为60IOOmL/hf除非有明确的体液丢失，补液速度不超过125mLh,防止输血输液过量及过度扩容。对于合并产后出血者，可监测中心静脉压调整输液。3.2.2 呼吸功能支持急性心衰肺水肿、肺部感染通常是重度子痫前期患者发生呼吸功能障碍的诱因。孕期母体呼吸代偿功能下降，氧耗增加，呼吸功能支持的目标应保持孕妇血氧分压(Pa2)70mmHg,血氧饱和度(SaO2)0.920.95o由于孕妇气管内插管难度较普通人群大，误吸风险和插管失败率增加，对于具有机械通气指征者，特别是处于临界状态者推荐尽早插管，并充分评估插管难度
13、，插管前进行降压预处理以预防发生严重高血压反应。3.2.3 脑及神经系统支持子痫抽搐是导致重度子痫前期患者神经系统功能障碍最重要的原因。硫酸镁是防治子痫的首选药物。合理使用硫酸镁是重度子痫前期患者进行神经系统支持治疗最主要的措施。通常采用负荷剂量46g静推后持续静滴。研究证明lgh不能达到有效血镁浓度，Sibai等推荐以2g/h为宜。硫酸镁的有效血镁浓度为23.5mmol/Lf与中毒浓度相当接近，当血镁浓度超过5mmol/L则会引起镁中毒，发生呼吸肌麻痹甚至呼吸心目修停。因此，使用硫酸镁的过程中应严密监测膝反射、呼吸以及尿量。有肾功能障碍者应当减量或停用硫酸镁，必要时监测血镁浓度。为防止产后子
14、痫，硫酸镁应持续用至产后24ho镇静也是神经系统支持的重要措施，药物选择包括地西泮、冬眠合剂、苯巴比妥等，然而，过度镇静有抑制患者呼吸功能风险。此外，还需行减轻脑水肿、降低颅内压、营养脑细胞等对症支持治疗。必要时甚至需要开颅手术治疗脑血管意外。3.2.4 肾脏支持对于重度子痫前期并发MODS患者，良好的血压控制和血容量管理，以及早期治疗肾脏基础疾病本身就是。肾脏支持治疗的重要方面。此外，对于发生肾功能障碍者，持续性血液净化技术不仅是。肾脏替代治疗手段，近年来认为还可以有效清除血液中的炎性介质和毒素,维持MODS患者内环境和血流动力学稳定，有望在产科重症领域发挥重要作用。3.2.5 胎盘功能支持
15、重度子痫前期孕妇往往胎盘血流处于低灌注状态,胎儿生长受限和羊水过少是慢性胎盘功能障碍的表现。左侧卧位解除子宫对腔静脉的压迫；控制性降压，防止血压下降过快，均有利于维持正常的子宫胎盘循环；阿司匹林（50150/6、低分子肝素、酮舍林等的应用均可改善子宫胎盘血流、促进胎儿生长。胎盘早剥是重度子痫前期的另一重要临床表现，反映急性胎盘功能障碍，应在供氧、输液、改变体位等多种紧急宫内复苏措施的同时尽快终止妊娠，并防治并发严重的凝血功能障碍。此外，HELLP综合征是重度子痫前期的一种特殊的严重类型，其发病率国内报道约2.7%,国外为4%16%,其主要导致肝脏和血液系统功能障碍，本身已符合重度子痫前期并发MODS的临床表现，恰好反映出个体异质性与疾病发展的不平行性。诊断上需要注意15%的患者无高血压,13%的患者缺乏蛋白尿。要注意与血栓性血小板减少性紫瘢、溶血性尿毒症等鉴别。终止妊娠是治疗的惟一选择。从另一个角度而言，终止妊娠是最重要的器官支持手段。而终止妊娠前需要短期内输注血小板维持其计数大于60l0980l09/L,酌情使用新鲜冰冻血浆、冷沉淀等血制品预防和纠正产后失血，防治DIC等。随机双盲对照研究显示，糖皮质激素的使用并未明显降低HELLP综合征患者器官功能障碍的发生率和孕产妇病死率。事实上，子痫前期的病因及发病机制至今尚未
