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1、小儿危重症早期识别小儿危重症早期识别目的目的 在在ICUICU医生和其他专业医生之间搭桥医生和其他专业医生之间搭桥 加强对呼吸衰竭加强对呼吸衰竭,特别是潜在性呼衰及代偿特别是潜在性呼衰及代偿性休克的认识性休克的认识 通过及时处理使病情逆转通过及时处理使病情逆转,防止出现不可逆防止出现不可逆的脏器衰竭的脏器衰竭意义意义 病情判断是一项重要临床工作病情判断是一项重要临床工作 第一瞬间把病人分为轻、中、危第一瞬间把病人分为轻、中、危 早重视早重视 早抢救早抢救 早告知早告知 提高存活率提高存活率 减少纠纷减少纠纷代谢病消化创伤和烧伤神经E.N.T其他外科专业外科急症呼吸血液肿瘤内分泌肾脏心脏危重症危
2、重症与其他专业疾病之间的关系危重症与其他专业疾病之间的关系休克出现到第一次抗生素应用的时间（小时）休克出现到第一次抗生素应用的时间（小时）100030806040200病死率病死率(%)301h 122334455669 912 12242436 36儿童呼吸与心跳呼吸骤停的比较儿童呼吸与心跳呼吸骤停的比较病例病例1：通气过度：通气过度 女，女，1212岁，平时体健岁，平时体健 近两天乏力，数小时前过度通气，腹近两天乏力，数小时前过度通气，腹痛痛,面色灰面色灰 急诊科留观，输液中仍进行性加重急诊科留观，输液中仍进行性加重 胸片无异常胸片无异常 1小时后收住小时后收住PICU 作为首诊医生，你需
3、要考虑哪些问题，作为首诊医生，你需要考虑哪些问题，获得哪些重要病史，做哪些检查获得哪些重要病史，做哪些检查病例病例2:“呕吐呕吐”20天大的男嬰3天前開始呕呕吐 在地区医院多次就诊 媽媽說男嬰今天活力不佳，食欲減退，开始吐黄色液体 外觀呼吸平順，面色略苍白 病例病例3:皮肤皮肤瘀斑瘀斑 男嬰，6个月，低热1天 在门诊治疗，带百多帮外用 精神稍差 血象:WBC3.6 X10 9/L CRP 未查 次日死亡病例病例4:发热伴咳嗽发热伴咳嗽 女嬰，12个月，发热伴咳嗽发热伴咳嗽在门诊治疗，近半天有呻吟 输液中突然出现面色发绀，呼吸困难 血象血象:WBC13.6 X10:WBC13.6 X10 9 9
4、/L CRP/L CRP 106106多种病因多种病因呼吸衰竭呼吸衰竭 休克休克心肺功能衰竭心肺功能衰竭心跳呼吸骤停心跳呼吸骤停死亡死亡 心肺复苏心肺复苏 神经系统神经系统 神经系统神经系统 恢复异常恢复异常 恢复正常恢复正常即刻致命指征即刻致命指征气道气道呼吸呼吸血压血压心率心率瞳孔瞳孔SaO2喉阻喉阻 不规则不规则双吸气双吸气长吸气长吸气点头样点头样下降下降220扩大扩大固定固定对光对光-80%致命致命七大生命指征七大生命指征 呼吸：急促；说话不能呼吸：急促；说话不能 血压：低血压、血压：低血压、体温：不升（体温：不升（40.5）意识：昏迷、谵妄、抽搐意识：昏迷、谵妄、抽搐 心率：心率：1
5、80 尿量：尿量：0.5ml/kg/h SaO235%时时,判断潜在性呼吸衰竭判断潜在性呼吸衰竭 呼吸道不闭合呼吸道不闭合(上气道或下气道阻塞上气道或下气道阻塞)进气状况进气状况:胸廓抬高胸廓抬高,呼吸音变化呼吸音变化,喘鸣音喘鸣音,哮鸣音哮鸣音 呼吸频率呼吸频率:过快或过慢过快或过慢 呼吸作功呼吸作功:辅助呼吸肌的使用辅助呼吸肌的使用,胸部凹陷胸部凹陷,呻吟呻吟,点头样呼吸点头样呼吸,鼻翼扇动鼻翼扇动 意识水平意识水平呼吸困难呼吸困难 极危指征极危指征 不规则或浅慢；不规则或浅慢；RR70RR70次次/分分或或1010次次/分；分；SaOSaO2 285%35%35%）。）。危重表现危重表现
6、 端坐呼吸，紫绀、大汗淋漓；端坐呼吸，紫绀、大汗淋漓；呼吸时抬头耸肩，辅助呼吸参与呼吸，语呼吸时抬头耸肩，辅助呼吸参与呼吸，语不成句或说话不能，不成句或说话不能，颈静脉怒张颈静脉怒张，四凹征。，四凹征。极危疾病极危疾病 严重气道阻塞；张力性气胸；严重气道阻塞；张力性气胸；濒死性哮喘；严重肺水肿。濒死性哮喘；严重肺水肿。重要检查重要检查 胸片；超声心动图；胸片；超声心动图；CTCT扫描扫描代偿性休克临床表现 脏器低灌注 急性神志变化 少尿（1ml/kg.h）心率增快 肢端发凉发绀 毛细血管充盈时间延长 细胞缺血缺氧 呼吸增快 血气：pH 呼碱 代酸低氧血症 高乳酸血症危重症的识别脑低灌注脑低灌注
7、任何年龄组的儿童对疼痛的反应性降低均为异常意识水平Level of consciousness清醒 Awake 对声音反应 Responsive to voice对疼痛有反应对疼痛有反应 Responsive to Responsive to painpain对疼痛无反应对疼痛无反应 UnresponsiveUnresponsive肌张力，瞳孔大小肌张力，瞳孔大小危重症的识别肾脏低灌注肾脏低灌注 尿量尿量 反映肾小球滤过率反映肾小球滤过率 反映肾血流反映肾血流 反映重要脏器的灌注反映重要脏器的灌注危重症的识别肾脏低灌注肾脏低灌注尿量正常:1-2 mL/kg/hr低灌注：1ml/kg/hr 需要
8、留置导尿管精确持续监测时实尿量需要留置导尿管精确持续监测时实尿量(每半小时或一小时尿量每半小时或一小时尿量)膀胱内存留的尿量不反映肾脏目前的灌膀胱内存留的尿量不反映肾脏目前的灌注情况注情况危重症的识别 任何病人出现意识障碍，任何病人出现意识障碍，包括觉醒低下（昏迷）或意识模糊提示病包括觉醒低下（昏迷）或意识模糊提示病情危重。情危重。烦躁不安可能是濒死前的征兆。烦躁不安可能是濒死前的征兆。烦躁不安烦躁不安confusion 尿潴留尿潴留 缺氧缺氧 休克休克 心衰心衰 颅内压增高颅内压增高 濒死前征兆濒死前征兆 必须全面检查生命必须全面检查生命体征、血气体征、血气抽抽 搐搐抽搐抽搐 抽搐抽搐=危重
9、症状。危重症状。不能控制者几乎均死亡。不能控制者几乎均死亡。绝大多数病因危重绝大多数病因危重 例外：如低钙血症、癔病等。例外：如低钙血症、癔病等。青少年不明原因抽搐高度怀疑中毒。青少年不明原因抽搐高度怀疑中毒。晕晕 厥厥晕厥晕厥 定义定义 ：晕厥是突然的、短暂的、：晕厥是突然的、短暂的、可逆性意识丧失。可逆性意识丧失。（循环急症）（循环急症）分为：致命组；高危组；低危组分为：致命组；高危组；低危组 氧饱和度监测氧饱和度监测极低氧饱和度（极低氧饱和度（70%70%）濒死濒死PaO2 正常值正常值：100 0.33年龄年龄5低氧血症：低氧血症：血氧分压血氧分压 血氧饱和度血氧饱和度 接近接近 60
10、 90%50 80%40 70%中毒征象中毒征象 即指患儿精神差，器官灌注不足而表现的即指患儿精神差，器官灌注不足而表现的面色灰，过度换气或发绀，毛细血管充盈面色灰，过度换气或发绀，毛细血管充盈时间延长等表现。时间延长等表现。有明显中毒征象的患儿应高度怀疑严重的细菌感染发热发热12小时，小时，瘀斑瘀斑2小时小时临床体会临床体会 生后生后3个月内的小婴儿细菌感染，脑膜炎和个月内的小婴儿细菌感染，脑膜炎和泌尿道感染更为常见，泌尿道感染更为常见，感染过于严重，白细胞总数可降低，核左感染过于严重，白细胞总数可降低，核左移却很明显，此时患儿接近于感染性休克移却很明显，此时患儿接近于感染性休克状态状态 早期未于正确的抗感染治疗，每延误早期未于正确的抗感染治疗，每延误1小时，小时，脓毒性休克死亡风险增加脓毒性休克死亡风险增加9%发热伴皮肤淤斑发热伴皮肤淤斑,高度提示细菌感染高度提示细菌感染临床体会临床体会 小婴儿腹胀小婴儿腹胀,吐黄绿色液体吐黄绿色液体,要高度警惕外科要高度警惕外科疾病疾病 儿童呼吸深快儿童呼吸深快,或伴腹痛或伴腹痛,但胸片正常但胸片正常,要排除要排除糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒
