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1、Fleischner学会肺非实性结节处理指南肺非实性结节=纯磨玻璃密度结节+部分实性结节GGN(磨玻璃密度结节)肺内局灶性结节状的密度增高影，包括边界清楚和不清的病变，但其密度不足以掩盖经过其中的支气管血管束。良恶性毛玻璃成分为均匀的磨砂状阴影，有时可见小空泡征，通常这样的毛玻璃样结节进展很慢，或数年无变化，或仅表现为逐渐密实。这种影像特征在病理上往往对应为原位腺癌或不典型腺样增生。部分毛玻璃样结节可伴有空泡征、支气管造影征或微结节，其中实性成分往往为浸润性腺癌。5 mm的实性成分以微浸润腺癌多见，或为预后良好的伏壁生长型。AAH（不典型腺瘤样增生）可向AIS（原位癌）、MIA（微浸润癌）逐步
2、发展，生长较慢，非实性结节的倍增时间明显较实性结节长。低剂量连续薄层（13mm）CT扫描随访GGN缺乏与肺实质的良好密度对比，准确测量其大小非常困难GGN的恶性进展可表现为边缘由光滑逐渐进展为分叶、毛刺和不规则样 Fleischner学会制定了6条推荐指南，其中3条是关于孤立性肺非实性结节的，另外3条针对多发肺非实性结节。推荐指南一孤立的、直径5mm的纯磨玻璃密度结节（GGNs）不需要CT随访观察。此类病变可能是不典型腺瘤样增生（AAH），这些病变随访几年后通常还是稳定的，而且常常没有任何表现。纯GGNs平均倍增时间超过3-5年，使监测此类病变的变化更加困难。在现有技术条件下，对5mm的GGN
3、s病变进行准确定量测定非常困难，病变大小的测量容易受到观察者间和观察者自身变异性的影响，可重复性差。因此，常规CT随访这种病变可能导致结果不确定。补充说明：（1）连续1mm图像是监测微小无症状结节增长的最佳选择，尤其对纯GGNs。避免在层厚图像（通常是5mm）上将实性结节误以为非实性结节。（2）任何大小的纯GGNs，有肺外恶性肿瘤史并不影响遵循这些指南。因为有数据表明，纯GGNs罕见转移灶。推荐指南二孤立的、直径5mm的纯GGNs，发现病变后3个月进行CT复查以确定病变是否依然存在；如果病变仍然存在且没有变化，则每年CT随访复查，至少持续3年。首先，纯GGNs和部分实性结节都可能在短期随访后消
4、失，如病变消失则可以避免患者过长时间的猜疑和焦虑。第二，最初的短期随访还能确保迅速增大的病变得到有效检测。第三，如果在发现病变后，并没有保存其薄层图像，执行短期随访还可继续获得薄层图像作为基线。大多数此类病变要么被证实为良性，要么证实为AAH、原位腺癌（AIS）或微浸润腺癌（MIA），因此密切监测其形态学细微变化，强调使用CT长期随访复查，可避免过度诊断和不必要的手术。此类表现的病变在形态学上良、恶性仍有较大的重叠，目前除了手术切除之外还没有可靠地方法来判断病变的病理特征，密切监测可以保证在发现病变后早期识别。随访中提示恶性的危险因素包括：病变直径超过10mm和具有肺癌病史。在随访监测过程中发
5、现病变增长后进行手术切除的病变，CT随访造成的时间耽搁对患者预后没有任何不利影响。AIS：CT 连续1mm图像扫描 3年的随访 病灶有增大混合型腺癌，一年后随访结果，尽管病灶范围无增大，内见实性结节补充说明：（1）目前，没有疾病初期使用抗生素的指征。（2）对该类病灶的准确监测要求CT扫描技术前后统一。虽然首次CT检查可能采用5mm层厚图像重建，随访检查应该包括连续1mm层厚图像，并使用低剂量技术。（3）由于小的纯GGNs在PET上常不显示；而且此类病变常为局灶性，特别是1cm的病变，不大可能发生淋巴结或血行转移，因此F-脱氧葡萄糖（FDG）PET-CT的诊断价值有限。（4）由于这些病变的穿刺结
6、果往往为阴性或常误诊；而且对生长缓慢的纯GGNs推迟手术切除并不影响其预后的分期。因此，经胸或经支气管细针肺穿刺活检，只适用于不能进行手术而采用立体定向放射治疗或射频消融等替代疗法的患者。（5）对于增大、实性成分增多等具有恶性特征的病变，应考虑采用胸腔镜下外科楔形切除、肺段切除或亚段切除，而不是传统的肺叶切除 （6）尽管提出了许多将结节量化的技术，但仍没有达成共识，缺乏值得推荐的已经验证过的最优方法。但不管使用什么方法，应该强调的是，测量方法要前后一致。推荐指南三孤立的部分实性GGNs，特别是实性成分5mm的病变，3个月后复查发现病变增大或没有变化时，应该考虑其为恶性可能。大量研究证明，不管结
7、节大小，部分实性GGNs较纯GGNs及实性结节恶性可能性大，因而需要更加积极的诊断。虽然GGNs病变内实性成分的增多强烈提示病变为浸润性腺癌，但内部实性成分5mm的病变例外，因为这些病变常常被证实是AIS或MIA，提示保守处理。MIA：6个月后复查，GGN中实性结节增大补充说明：（1）随访中要考虑的因素包括年龄、性别、患肺癌的高危因素、吸烟史、多发性、嗜酸性粒细胞增多等。应该谨慎的是体积缩小、密度增加的病变也完全是恶性。（2）实性成分大小的测量以及实性成分和磨玻璃密度（GGO）含量百分比的测量尤为重要。实性成分越多，浸润性腺癌的可能性越大，预后越差。（3）此类结节强调采用连续薄层低剂量CT扫描
8、。（4）特别关注内部实性成分很少或直径5mm的GGNs，这些病变如果是肿瘤，应归为MIA。如果根治性切除，其生存力100%。但在特定情况下（例如患者无手术适应症时）也应该像纯GGNs一样提出更为保守的治疗方法。（5）对于直径810mm的部分实性GGNs，建议F-FDG PET-CT进一步分析，有利于更准确地评估预后以及优化术前分期。（6）与5mm的纯GGNs的建议类似，不推荐经皮或经支气管肺穿刺活检用于部分实性结节，除非不能进行外科手术，采用局限性胸腔镜下楔形切除或节段切除术。推荐指南四多发的、直径5mm的、边界清楚的GGNs，应采取比较保守的发案，建议2年和4年CT随访。直径5mm的多发GG
9、Ns中任一病变演变成浸润性癌的可能性尚未确定，但并不大于同类的单发病变。补充说明：多发微小的GGO病变还应考虑到其他病变的可能，如吸烟者的呼吸性细支气管炎。推荐指南五多发纯GGNs，至少1个病变直径5mm，但没有特变突出的病灶，推荐首次检查后3个月CT随访，之后长期随访，至少3年。虽然目前关于孤立性和多发纯GGNs恶性可能性的报道有争议，而且一些研究表明，大的病变更有可能发展成浸润性癌，但随访耽搁的时间并不影响患者的预后，因此无论患者是否有吸烟史，仍推荐每年CT随访，长期监测。补充说明：与指南二类似 （1）使用一致的CT技术与低剂量连续薄层CT扫描；（2）没有常规使用F-FDG PET-CT的
10、临床指征，尤其是对810mm的病变；（3）没有常规经皮或经支气管肺穿刺活检的临床指征；（4）随访过程中测量技术必须前后统一。推荐指南六有突出病灶的多发GGNs，主要病变需进一步积极处理。在首次检查后3个月进行CT随访证实病灶仍然存在，建议对较大病灶进一步给予更积极的诊断和处理，尤其是对内部实性成分直径5mm的病灶。虽然目前关于主要突出病变的定义不统一，但病灶内实性成分直径5mm的GGNs，10mm的纯GGNs，具有毛刺轮廓、空泡征或网格征的不典型的部分实性结节，纯GGNs或内部实性成分直径5mm的部分实性结节，若随访过程中出现病灶增大 或密度升高；或者实性结节出现浸润性病灶特征，均要高度怀疑恶性。在外科手术切除病例中，8%22%能发现多原发肺癌，CT筛查中发现腺癌的患者，最多18%为多原发肺癌。补充说明：（1）与指南三中应用于部分实性GGNs的处理相似。需要强调的是，应考虑使用F-FDG PET-CT来进一步确定810mm病变的特征。（2）考虑到多个亚肺叶切除术后患者可长期生存的报道。具有手术指征的多发GGNs的患者，推荐可视胸腔镜下局限性肺楔形切除或肺段切除；（3）肺癌外科手术切除病例，建议每年CT随访监测，至少随访3年以上。极少数患者会新发恶性肿瘤。
