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1、技术转移示范机构申报书（年）申报单位（盖章）：推荐单位（盖章）：申报时间：年月日填写说明一、申报机构基本情况1 .法人类型法人类型为企业法人、事业法人或其他法人类型，法人内设机构是指依托于大学、研究院所或企业的内设机构，通常是该法人单位的技术转移和成果转化部门。2 .服务领域机构针对电子信息技术、生物与新医药技术、航空航天技术、新材料技术、高技术服务业、新能源及节能技术、资源与环境技术、高新技术改造传统产业等开展专业化服务，原则服务领域不多于3个。3 .人员情况机构从事技术转移人员情况。总人数指技术转移机构从事技术转移工作的人数，不含其依托机构的员工；法人类型为法人内设机构的申报单位，填写该内
2、设机构的人员情况，不得填写依托单位全体人员情况。技术经纪人数是指获得国家技术转移人才培养基地颁发“国家技术转移专业人员能力等级培训结业证书”的人员数。4 .上年技术转移情况促成技术转移项目成交数量和成交金额-指技术转移机构参与并促成的技术转移科技项目或科技成果数量及达成的技术交易额。促成的技术转移项目以在全国技术合同认定登记系统登记的技术合同为准，技术转移机构作为第三方的须有三方合同或第三方与买卖双方任意一方针对该项目的合作协议（整体技术服务托管协议无效，技术转移买卖双方中须至少一方注册地在省内）。机构承担的技术合同认定登记的相关情况不得计入机构促成技术转移情况。组织技术交流及推广、培训活动指
3、主办或协办的各类技术交流与合作活动及技术推广、培训的次数。须提供每次活动或培训的照片、培训文件、签到表等证明材料。5 .技术性收入当年技术转移机构开展技术转移及服务的收入，以及中试产品的收入（单纯的商业经营收入除外）。二、技术转移工作及服务模式包括经营理念、经营条件、规章制度及服务模式等内容，其中：1 .经营理念是指技术转移机构的业务定位及发展目标、服务战略性新兴产业上的经营特色等。2 .经营条件包括经营场所、经营手段、经费来源、合作伙伴及客户群情况。3 .规章制度包括机构章程、技术转移业务管理制度、内部管理制度、员工激励制度等。4 .服务模式介绍从事技术转移及服务的运营模式、经营管理及为目标
4、客户提供的特色服务。三、核心团队介绍3-5位主要技术转移业务骨干的姓名、年龄、教育背景、工作履历、主要业绩等。四、技术转移及服务的业绩介绍机构上年度在技术转移及服务方面所取得的业绩，技术转移项目成果签约与成交情况，组织技术交易活动、技术推广和培训等情况；对区域或行业经济发展与技术进步所做的贡献，对技术转移行业的示范带动作用。介绍1-3个典型案例，包括客户名称、服务内容、服务方式、经济社会效益等。五、机构未来的发展计划重点介绍本机构今后两年服务科技成果转移转化及相关企业产业发展的工作计划。六、其它1 .有“口”标识的请涂黑或打钩选择。2 .需提供与机构相关证明文件或材料。3 .申报书用宋体小四号
5、字填写并需打印（A4）；凡不填内容的栏目，均用“无”表示；如内容较多不够填写，可适当附页。4 .机构对所填写内容的真实性、完整性负责，且文本材料需与电子版内容相符；推荐单位须对机构申报材料认真进行初审；一经发现有故意隐瞒、虚报、漏报等行为，将取消申报资格。法人类型口企业法人口事业法人口其他口法人内设机构（请同时选择法人类型）统一社会信用代码*注册资金（万元）注册地区市县（市、区）法定代表人姓名职务手机号码具体联系人姓名职务微信电话手机电子邮件通信地址邮编单位类型口院所技术转移机构，请填报是否转制科研院所口是口否口大学技术转移机构口独立第三方技术转移机构口政府所属技术转移机构，请填报是哪类机构：
6、口科技开发中心口生产力促进中心口创业服务中心口科技信息所/中心口其它，请注明：口其他，请注明：是否国家、省高新区内机构口否口是所在高新区名称：服务类别及领域口专业服务类机构（不超过3个）口电子信息技术口先进制造与自动化口新材料技术口新能源与交通口生物技术与医药资源与环境技术现代农业技术口现代服务业口其它，请注明口综合服务类机构主营业务（不超过3个选项）口技术集成与应用口技术中试与孵化技术信息加工与整理口技术经营口技术（产权）交易口其它，请注明是否开展国际技术转移合作口否口是（口国际技术转移业务占全部业务的50%以上）经营条件口办公面积平米一、申报机基本情况申报单位名称成立日期年月日口网站或信息
7、发布平台网址（平台名称）：口技术转移服务数据库系统名称1：名称2：名称3：人员情况总人数人其中，本科以上学历人技术经纪人数人聘请专家数量人上年度技术转移情况促成技术转移项目情况成交数量（项）成交金额（万元）其中作为第三方促成的项目作为卖方登记的项目作为买方完成的项目组织技术交流及推广次组织技术转移培训次上年度财务情况全年收入总计万元技术性收入万元占总收入比例%全年支出总计万元技术转移服务经费支3旅费、培训费、场地澧W（人员经费、专家费、劳务费、差M服务器、数据库、专用设备等）万元技术转移服务支出占总支出的比例%二、技术转移工作及服务模式（经营理念、经营条件、规章制度及特色服务模式）三、核心团队
8、四、技术转移及服务的业绩五、机构未来两年的发展计划六、附件目录（请据实提供以下附件材料，并在已提供附件材料对应的“口”标识内涂黑或打钩选择，附件材料装订在目录之后。） 1.企业法人营业执照副本或事业法人证复印件。 2.法人内设机构需有批准成立的文件复印件。 3.法定代表人的有效身份证明复印件。 4.主要业务骨干的学历、职称、荣誉证书复印件。 5.相关规章制度复印件。6.上年度技术转移及服务业绩证明材料：口促成技术转移项目情况明细表（机构作为第三方、买方或卖方参与并经登记的合同），注明：合同登记编号、合同名称、合同类型、合同成交额、技术交易额、买方卖方名称。口机构作为第三方促成的每项技术合同（三方合同或项目的合作协议）复印件。口组织的技术交易活动和技术转移培训的照片、培训文件、签到表等证明材料。口近年来获得荣誉、政府资助、媒体宣传报道等复印件。7.上年度审计报告或技术转移专项审计报告。七、申报单位承诺我单位保证上述填报内容及所提供的附件材料真实、完整、位承担由此引起的一切责任。无误，如有不实，我单法定代表人或单位负责人：（签字或盖章）申报单位公章：年月日八、推荐单位审查意见推荐单位领导签字或盖章：单位公章：年月日
