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1、2023脑出血微创血肿清除手术穿刺及抽吸器械的研究进展脑出血是病死率和致残率最高的脑卒中亚型，发病30d的病死率高达35%52%,仅有约20%的患者在6个月后能够恢复生活自理能力。脑内血肿的占位效应及其释放的毒性成分是导致神经细胞死亡的主要病理生理机制，血肿在颅内存留的时间越长，患者的预后越差。因此，尽早清除血肿并预防再出血是脑出血治疗的关键。脑出血的血肿清除方式主要包括传统开颅手术和微创血肿清除手术。传统开颅手术时间长、创伤大、对设备和技术水平要求高，且大型多中心随机对照临床实验（STICH实验）表明,开颅手术不能降低脑出血的病死率及致残率。近20余年，微创血肿清除技术的发展为脑出血的治疗带
2、来了新的方向，且不断涌现的新型立体定向技术、微创穿刺及抽吸器械为脑出血的微创治疗提供了安全保障，立体定向技术的发展已在其他文章中详细阐述，本综述将主要围绕微创穿刺及抽吸器械的研究进展进行讨论。微创血肿清除手术可以分为几种主要的手术类型：硬通道锥颅穿刺血肿清除术、定向软通道血肿引流术、神经内镜手术、小骨窗显微手术。前2种术式在局麻下即可进行，均只需钻孔置入导管后即可进行血肿抽吸；后2种术式需在全身麻醉下进行，术中需先开一定大小的颅骨窗，然后置入工作通道等装置，方便后续内镜及抽吸装置进入血肿。下面将分别介绍各种术式穿刺和抽吸装置的研究进展。1.微创血肿清除手术穿刺器械及工作通道1.1 硬通道锥颅穿
3、刺血肿清除术穿刺器械硬通道锥颅穿刺血肿清除术以硬质导管实现脑组织穿刺及抽吸过程，手术创伤小，通常颅骨钻孔大小仅为35mm,且硬质导管管腔不易堵塞。YL-1型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针（简称：YL-I型穿刺针）是临床上最广泛用于硬通道锥颅穿刺血肿清除术的穿刺器械。该器械采用针钻一体化设计，在立体定位技术的辅助下，能将硬质导管一次性送达血肿中心，避免了颅内感染的发生。该装置具有颅骨自锁功能，保证了穿刺针的位置稳定性。为解决硬通道锥颅穿刺血肿清除术缺乏颅内可视化和实时监测的问题，在YL-1型穿刺针的基础上又研发出一种多通道穿刺针，包含进液通道、出液通道、颅内压探测通道及内窥镜通道。其独立的进液和出
4、液通道减少了感染风险，内窥镜通道搭载特制的微小内窥镜可实现穿刺可视化的升级，颅内压探测通道用于血肿清除过程中颅内压的实时探测。该器械有望在将来为脑出血硬通道锥卢页穿刺血肿清除术带来技术革新。另外，有学者发明了可转向的穿刺针，可以在一定角度范围内调整穿刺针位置，以尽量减少残余血肿。1.2 定向软通道血肿引流术穿刺器械定向软通道血肿引流术采用带有导丝及刻度的硅胶引流管根据术前规划后的路径进入血肿，引流导管一般为硅胶材料，其前端为带侧孔的球型盲端，对脑组织及神经纤维起钝性分离作用，在钝圆形钢针的引导下，将导管置入血肿中心。1.3 小骨窗显微手术工作通道小骨窗显微手术通常需建立3cm左右的骨窗，操作者
5、可手动或在牵开器的辅助下，经脑回自然缝隙暴露血肿腔，在显微镜下对大部分血肿进行清除，并对活动出血点进行及时止血。管状牵开器BrainPath呈圆柱形，通过实现压力径向分散，而不是局灶分散，将牵开器施加的局部压力尽量降低，目前已被广泛用于皮质下脑肿瘤及脑出血的外科治疗。BrainPath由多种直径（11.0或13.5mm）、多种长度（50、60、75或95mm）的接入鞘和一个内部闭孔器组成。Brainpath可在术中可视化脑实质并创造较大的手术空间，从而可以切除原本无法通过纯内镜方法进入的大病变。其锥形尖端的内闭孔器，可在初始穿刺期间对白质进行移位,而不是切割。一项纳入83例采用BrainPat
6、h管状牵开器治疗脑出血的文献综述研究表明，65.1%（54例）的病例血肿清除率90%,21.7%（18例）的病例血肿清除率为75%90%,其余13.2%（11例用勺血肿清除率75%所有研究的再出血率为2.4%（2例），并发症发生率为4.8%（4例）。这提示BrainPath具有良好的血肿清除效果及手术安全性。1.4 神经内镜手术工作通道神经内镜手术靶向血肿的过程中，根据具体的血肿位置，操作者可经脑组织自然间隙直接放入内镜工作通道，也可先用脑针及微球囊扩张后放入内镜工作通道。内镜工作通道大小为820mm,可分为固定性硬通道或可塑性软通道，固定性硬通道通常为尺寸固定的管状牵引通道或导引鞘管,可塑性
7、软通道多为研究者利用胶片和无菌指套自制的长短和直径可调节的可塑性通道或导引鞘管。术者根据手术入路、血肿大小和深度可选择不同规格和参数的内镜工作通道。通常，内镜工作通道多为单腔，在手术过程中需要同时容纳内镜、双极和吸引器共3种工具，常会出现器械交叉、相互影响的情况。据此，有团队研究出双腔内镜工作通道，防止器械间相互干扰，同时一定程度上扩大了双极和吸引器的工作范围，方便操作者的双手操作。总而言之，各类微创血肿清除手术的穿刺器械和工作通道均向着小型化、微创化发展，并尽量设置独立的通道，以方便手术器械独立行使各自功能。2微创血肿清除手术抽吸器械大型多中心随机对照临床实验（MISTIE）In期试验结果表
8、明,只有将血肿减少至少70%或将血肿残余体积减少至15mL的患者才能在1年内实现神经系统功能改善。但MISTIEHI研究中58%的患者无法达到这一目标。微创抽吸设备的发展对残余血肿量的控制至关重要。目前常见的血肿抽吸方式可分为被动抽吸和主动抽吸两大类。硬通道锥颅穿刺血肿清除术和定向软通道血肿引流术主要采用被动抽吸的方式，在这2种术式中，操作者一般先手动抽吸少量液态血肿以降低颅内压至正常水平，而后多借助尿激酶或重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinanttissueplasminogenactivator,rtPA)液化残余血肿，在颅内外压差的作用下，液化的血肿被引流至颅外。神经内镜手术和小
9、骨窗显微清除术则采用主动抽吸的方式，在可视条件下直接尽量清除血肿。被动血肿抽吸与主动血肿抽吸各有优缺点，被动血肿抽吸对颅骨及脑组织创伤小,颅内压波动小,再出血发生率较低；但血肿清除过程难以可视化，对术中的再出血难以及时处理，残余血肿量的控制依赖医师经验和术后影像评估。而主动血肿抽吸能在可视条件下一次性清除血肿，且能对术中的再出血进行及时处理；但主动血肿抽吸创伤相对较大，血肿抽吸过程较为剧烈，易造成手术损伤。抽吸设备的研究需聚焦于研发更小型的可视化设备，并将可视与抽吸功能进行集成，辅以血肿抽吸过程的精细调控，可能有助于提高微创血肿清除手术的疗效。近年来，血肿抽吸辅助装置的研发发展迅速，出现了如B
10、rainpath-Myriad系统、Apollo系统、Artemis系统等上市产品。大样本及小样本的临床观察性研究表明，这些辅助抽吸装置均具有良好的血肿清除效果。2.1 Myriad系统Myriad系统是一种非消融性血肿清除装置,同时具备成像和抽吸功能，常与BrainPath牵开器配套使用。在使用BrainPath-Myriad装置治疗的39例脑出血患者中，72%的患者实现了90%的血肿清除率。利用BrainPath-Myriad装置的早期微创颅内血肿清除试验(ENRICH:NCT02880878)目前正在进行中。另外，Myhad系统也可与神经内镜联合使用以清除血肿。2.2 Apollo系统A
11、pollo系统是一种带滑轮的可以用于神经外科手术的气动手术吸引器，通常与神经内镜或神经导航设备配合使用。Apollo系统结合了真空吸引和灌洗的功能，其特点是震动碎化血肿的过程中不产生热量。它配备有专有的震动导丝，通过一个很小的通道即可轻柔快速地吸引组织和液体，且不易堵塞通道，手术过程中结合术中CT可快速评估血肿清除情况。一项纳入29例多中心脑出血患者的回顾性分析表明，应用Apollo系统的血肿平均清除率为(54.139.1)%,并发症(再出血)发生率为6.9%,死亡率为13.8%o2.3 Artemis系统Artemis系统也需与内镜共同使用，其特点是抽吸力度更强，但可以控制抽吸力度不能用于小
12、脑、脑干等部位的手术。INVEST实瞄NCT0265015)是一项单臂可行性实验,已完成多中心60例患者招募拟验证APOIIO系统和Artemis系统的可行性,其结果尚待发表。MIND实验(NCTO3342664)是一项多中心随机对照临床试验，将ArtemiS系统辅助的微创血肿抽吸与最佳医疗管理进行疗效对比，预期纳入500例脑出血患者，目前仍在患者招募阶段。2.4 可视引流管组件有学者发明的可视引流管组件将内窥镜设计在软性管体(材质为热塑性聚氨酯弹性体橡胶)内部，管体不阻碍内窥镜成像，且能够对内窥镜起到一定的保护作用。这使得穿刺置管的过程同内窥镜手术一样方便、直观，避免盲穿，减少了对临床医生经
13、验的依赖，能够在极小损伤的情况下达到预期的引流位置。3.智能化微创血肿清除近年来，智能血肿清除的概念被提出，以实现个体化的微创血肿清除。实现穿刺过程的可视化与实时导航反馈，对颅内环境进行多模态感知融合和精确控制，同时建立临床治疗大数据平台，制定个体化的血肿清除引流方案，是脑出血微创手术改进的方向。目前，已有专利涉及智能微创血肿清除装置的研发，其将血肿局部动态监测、影像传输、智能血肿定位、自动穿刺、微创干预、持续引流、远程医疗、云平台管理的功能集成，有望实现大数据和人工智能指导下的微创智能化血肿清除，同时其远程医疗功能可以满足地区间医疗同质化的需求。目前具体的设备仍在研制中。手术器械的发展服务于手术术式的发展，脑出血血肿清除手术逐渐向微创化、可视化、智能化、个体化的方向发展，同时也伴随着上述器械的研发与升级。目前这些器械大多满足了微创血肿清除手术可视化、微创化的要求，在智能化和个体化方面还需有更多技术的革新。
