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1、2024尿路结石的流行病学尿结石是一个复杂性疾病，懂得尿路结石的流行病学，特别是在不同致病因素间的相互关系有利于我们探索出解决的方法减少结石形成的风险。患病率尿路结石很常见，人一生中都可能有结石形成的风险，在美国男性患病率超过12%,女性超过6%然而，尿路结石的发病,由结石病的病史确定,并且随着年龄、性别和种族的变化而变化。在二十世纪的后20多年，不管是男性还是女性，不管是黑人还是白人，结石的患病率都有了明显增加。结石的患病率的增加，一方面确实与尿路结石的发病增加有关，另一方面是因为广泛的和高清晰的影像手段的使用，有更多的无症状的尿路结石的发现。止匕外，在世界其它地区，结石的患病率也在增加，如
2、日本和德国。在美国，结石的发病率与种族背景有很大的关系，老年白种人，尿路结石的发病率最高，占到此年龄段人口的10%。年青的黑人女性患病率最低,占到此年龄段人口的1%。西班牙裔，亚裔人的发病率处在这两者之中。不同的地理位置也是影响结石发病的重要因素，一项在美国由南至北，由东至西，涉及百万人的调查显示，美国的东南地区的患病率最高。发病率几项研究显示，尿路结石的发病率也随着年龄、性别和种族的变化而变化。正如患病率，发病率在白种男人的发病最高。男性，从20岁起，发病率逐渐增加，在40-60岁间达到高峰，然后开始下降；女性，发病率在25岁以后较高，50岁以后逐渐下降，此后数十年发病率保持在一个相对稳定的
3、状态。尽管早期的研究显示，在美国，结石的发病率在增加，但是最近，R。ChSete,Minnesota等研究建议，这种趋势正在发生变化。使用同样方法研究显示在1950至1974年男性和女性的发病率均增加但自从1990年以来，男性的发病在下降,而女性的发病达到一个高峰。复发率早期的报道认为，如果结石不治疗，有30至40%的患者可能在5年内形成新的结石，这个通过观察所得的数据与近段时间的随机对照的研究结果相似。通过控制，结石的复发率可以下降50%这个控制是通过药物和饮食的限制所得到，研究的结果说明，结石的复发可以预防。风险因素在过去几十年来，我们已经明白，结石的风险因素正在增加。结石形成的风险因素主
4、要可以分为饮食因素、非饮食因素和尿液的因素。非饮食因素家族史有结石家族史的人，其结石患病率要比无家族史的要高2.5倍。这种高风险是由遗传缺陷以及环境因素所引起的。多基因遗传，已经被认为是家族性的草酸钙结石发病的因素。尽管，已经阐明了一些基因因素与一些罕见的尿路结石有关，但关于与结石形成的基因因素的理解还是有限的。系统紊乱尽管尿路结石传统上被认为是肾脏的紊乱，但很多有力的证据显示与机体的系统紊乱有关，如原发性甲状旁腺机能亢进（症），肾小管性酸中毒，克隆病都有可能增加含钙结石的发生。原发性甲状旁腺机能亢进（症），可以有5%的患者发生结石。最近又有一些其它的因素被发现与尿路结石的发病有关。人体的体重
5、，体重指数（BMI）腰围的增加，在结合其它致石因素包括饮食因素的情况下，可以增加结石形成的风险。BMI的增加，在女性，要比男性，更有可能增加结石形成的风险。例如，当一个人BMI大于或等于30时,要比BMl为21到23者的结石形成的风险在男性要高30%,在女性要高2倍多。体重因素可以增加结石形成的风险,一个重35磅者，结石形成的风险在男性要高40%,在女性要高80%o这些与人体大小有关的因素增加结石形成的机制并不是很清楚。痛风史可以增加肾脏结石形成的可能，这既包括尿酸结石也包括草酸钙结石。一项国家的研究显示，有50%的痛风患者有尿路结石的病史。一项前瞩性的研究显示，在没有体重、药物和饮食因素的影
6、响下，痛风患者的尿路结石形成的风险是正常者的两倍多。尽管这其中的关系并不清楚，但可能与机体的胰岛素的抵抗和酸碱平衡紊乱有关。最近研究显示，糖尿病患者增加了结石形成的风险，超过30%的II型糖尿病患者，曾有尿路结石病史。女性11型糖尿病患者尿路结石形成的风险可以增加30-50%,但在男性却没有如此高。环境因素工作在较高温度环境中的人，有较高尿路结石形成的风险，在很多情况下,缺乏饮用水，或者在浴室这种环境下，不能获得足够的水，从而导致尿量减少，这样形成结石的风险就明显增加。饮食因素尿液的成分受每天的饮食的影响，并且人们已知，一些饮食因素可以改变尿路结石形成的风险，营养成分，包括钙、动物性蛋白、草酸
7、盐、钠、糖、镁和钾被认为与结石的形成有关。患者形成结石往往与其改变了饮食习惯有关，一些研究分析了饮食因素和尿液中致石成分的发生变化间的关系，通常是应用尿液中过饱和来计算。然而，尿液中的成分并不能完全来预测结石形成的风险，并且不能将所有与结石有关的风险因素都包括在尿过饱和中计算。（如肌醇六磷酸盐1因此用来评估饮食因素与确实的结石形成的风险间的关系的最好的研究是前瞻性研究。钙第一个关于饮食因素与结石病形成的风险间关系的前瞻性研究，是在40-75岁的5万男性卫生工作者间进行的。尽管钙被高度认为与结石形成有关，但在没有其它致石风险时，男性在高钙饮食时，形成结石的风险并不高。两项其它研究结果，在女性中也
8、证实了这样的结果。尽管这个结果的机制并不清楚，但低钙的摄入可以增加草酸的吸收，以及尿中的草酸的排泄，并且低钙摄入者，24小时尿中的草酸的排泄量是低的。在美国，饮食中的钙主要的来自于牛奶，高量的钙就需要更多的摄入牛奶，在牛奶中还有其它成分，可以防止结石的形成。此后的研究显示，低钙的摄入可以增加结石形成的风险，甚至也可表现在有结石家族史的个体。以上所提及的数据，以后Borghi和其同事通过随机的实验进一步予以了证实。他们通过对患有高钙尿和草酸钙结石的男性患者分组，一组为低钙饮食（400mgd）,另一组为高钙饮食（1200mgd）进行对比，同时饮食中各组给予的都有是低钠和低动物蛋白。在高钙饮食组，结
9、石的复发率下降了50%o,仍然有一些作者对高钙可以减少结石形成的风险提出了疑问，但充分的证据显示，限钙的摄入对机体是不利的，事实上也是有害的，它既促进结石的形成，又加速钙的丢失。尽管，补钙和饮食中钙的摄入，有相同的生物学利用度，但补钙和饮食中钙的摄入还是不相同的。一项针对老年妇女的研究观察显示，与没有补钙的老年女性（通过饮食调节）相比，补钙的老年女性，有超过20%的可能性形成结石。但在青年的男性和女性，补钙与结石的形成之间没有相关性。补钙形成结石的风险与饮食中摄入钙的增加形成结石的风险的差别在于钙吸收的时间不同。补钙通常是在两餐之间，此间，钙与草酸的结合就较就餐时减少，最近的一项关于女性随机的
10、调查研究也显示，补钙者患结石的风险增加17%。然而这项结果的解释需要慎重，因为这些参加者,是在就餐时被要求增加补充品，补充品包括钙和维生素De草酸饮食中的草酸参预尿路草酸钙结石形成的机机制并不清楚。关于来自于饮食的尿中草酸的比率是有争议的，估计的范围在10-50%。除了胃肠吸收的草酸，尿中的草酸也可来自于的甘氨酸、乙醇酸盐、羟基脯氨酸和维生素C内生代谢。由于食物中草酸的可变性和低的生物学利用度，其在体内不是很容易就被吸收。在结石患者，尿中的草酸来自于饮食中的比率较高。三分之一以上的尿路草酸钙结石患者存在饮食中草酸吸收增加的情况。在一些患者，是由于在肠道内缺乏草酸杆菌甲酸生成酶降解草酸。由于缺乏
11、足够的可靠的有关食物中的草酸的信息，所以并没有关于饮食中的草酸与结石形成关系的前瞻性研究。然而，现代的方法可以测出食物中的草酸成分，这为很快进行此项的前瞻性的研究做好了基础。其它营养物也有一些其它营养成分被进行了研究，这些涉及到了结石的形成，但是这些所涉及到的营养因素随着年龄、体重和BMI的变化而变化。高动物蛋白的摄入，可以导致钙和尿酸排泄的增加，同时柠檬酸盐的排泄减少，这些都是导致结石形成的因素。高动物蛋白的摄入，增加结石形成的风险仅在BMI小于25的男性中发现。大量的摄入钠和糖可以增加钙的排泄，并且不依赖于钙的摄入量；钾的摄入可以减少钙的排泄，食物中的钾可以增加尿中的柠檬酸，这归功于食物中
12、的碱性成分。一些前瞻性的研究显示，在女性糖的摄取有增加结石形成的风险，摄入高钾的食物，在男性和老年女性中有降低结石形成的风险。最近，发现肌醇六磷酸盐可以降低年青女性结石形成的风险。镁和草酸形成复合物具有潜在减少胃肠道的草酸的吸收，并且可以降低草酸钙在尿中的过饱和。几项随机的研究探索了机体未隈与预防结石复发的关系。然而,发现镁与其它物质进行了结合如嘎嗪类利尿剂和柠檬酸钾，其比率高度不可确信。目前并不能确定,补充镁又揪体具有有益的作用。前瞻性研究显示，含高镁的饮食可以在男性中降低结石形成的30%的风险，但在女性中没有这样的作用结果。维生素C可以代谢为草酸;困此高量的维生素的摄入有增加草酸钙结石形成
13、的风险。一项研究显示，一天两次补充10oOmg的维生素C,可以增加22%的尿中草酸的排泄。一些在男性的研究观察，每日服用IoOomg或更多的维生素，要比每日服用90mg维生素的男性结石形成的风险要高40%o仅在说明了饮食中的钾的作用后，这些关系才得以观察。尽管限制饮食中的钾是不合适的，但草酸钙结石患者应该避免额外的维生素的补给。维生素B6也是草酸代谢的辅助因素维生素B6的缺乏可以增加草酸的形成和尿中草酸的排出。尽管有选择性给予I型高草酸尿患者高量的维生素B6的补给，是有益的。但其它情况下是否有益并不清楚。根据所观察的数据来看，在女性，高量的吸收维生素B6可以降低结石形成的风险，但在男性中并没有
14、这样作用。液体的摄入和饮料当每天的尿量低于1升时，结石形成的风险显著增高。观察研究和随机对照研究都说明液体的摄入对降低结石形成的重要性。结石患者通常会问他们能喝什么和不能喝什么尽管与以前的研究相矛盾,观察研究发现，茶、咖啡、啤酒和白酒可以降低结石形成的风险。尽管柑桔汁在理论上有降低结石形成的风险，但橙汁与结石形成没有关系，葡萄汁的摄入有增加结石形成的40%的风险。葡萄汁对肠道的酶有益生作用，但是其增加结石形成的风险并不很清楚。以前的研究认为苏打的摄入会增加结石形成的风险。然而，在控制其它饮食成分后，摄入苏打（如苏打加咖啡因、苏打不加咖啡因、食用苏打以及传统的甜苏打液）与结石的形成的风险并没有关
15、系。尽管观察研究所示脱酯奶或全奶与结石形成的风险关系不大，但是，因为这些研究中的用奶作为钙摄入的调节物，牛奶有可能降低肾钙结石的形成。尿液因素24小时尿液的化学成分可以提供重要的预后信息以及直接的用于预防的治疗建议，传统的尿液检查结果被分类为正常和异常，但最近有两点很重要的观点，首先尿液的检查值继续被分为正常或异常，显得很随意，并且有潜在的误导作用。第二，结石的形成是一个浓度的紊乱并不是绝对的数量分泌的多少。关于高钙尿的学术用语，通常既是临床用语，又是科学用语，要明白这些用语有其局限性。高钙尿，传统意义上被定义为每天给予10OOmg的钙饮食，在男性,尿钙的排泄大于或等于250mgd,在女性为2
16、50mgd.基于这样定义，大约20-40%的患有钙结石的患者有高钙尿。尽管,从钙平衡的角度看，使得男性的高尿钙峰值敏感，但其并不参与结石形成，特别是24小时尿量在女性稍有增高。高草酸尿，被定义为尿中草酸的排泄大于45mgd.尿中草酸的增高可以致使40%的男性形成结石，10%的女性形成结石。平均尿草酸的水平在病例组和对照间没的差别，但结石的形成是有差别的，说明草酸并不是结石形成的独立的因素。尿酸的代谢与钙结石之间存在关系，一些研究报道，高尿酸尿（定义为尿中尿酸的排泄在男性大于800mgd,在女性，大于750mgd）患者要比正常尿尿酸者更易形成钙结石，但另外有一些研究，并没有发现两者间的差别。在一项双盲的实验显械，别瞟醇可以成功的降低高尿酸尿患者的结石复发率，尿酸在钙结石形成中的作用依然不清楚。低枸椽酸盐尿（被定义为24小时尿中枸椽酸盐低于或等于320mgd）增加结石形成的风险，并且在初次患有结石
