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1、2024急诊成人创伤患者疼痛管理的最佳证据总结创伤是全球范围内致死及致残的第三大最常见原因，也是我国面临的重大公共卫生问题之一，已成为45岁以下人群死亡的首要原因。疼痛是急诊患者常见主诉，其疼痛发生率约为52%79%,其中创伤患者约占疼痛患者的20%研究表明,早期疼痛管理不足会导致创伤愈合延迟、患者功能恢复降低及免疫功能受损，使急性疼痛转变为慢性疼痛，同时还会增加患者焦虑不安等情绪，影响其治疗依从性。因此，加强创伤患者的疼痛管理是创伤救治的重要环节，不仅能促进创伤患者早期愈合，减少患者的应激反应，还能降低因神经可塑性引起慢性疼痛的风险，从而最终降低发病率和病死率。近年来，随着急诊医学的飞速发展
2、，创伤患者的存活率大大提高，但是对于创伤患者的疼痛管理仍重视不足。目前，国内缺乏关于急诊成人创伤患者疼痛管理的高质量随机对照研究，同时也缺少急诊成人创伤患者疼痛管理的权威指南。因此，本研究通过全面检索，总结了目前关于急诊成人创伤患者疼痛管理的最佳证据，旨在为急诊医护人员进行成人创伤患者疼痛管理提供参考。1资料与方法检索策略根据6S证据金字塔模型，由上而下检索BMJBestPractice.UpToDate,国际指南协作网、美国国立实践技术指南库、加拿大医学会临床实践指南文库、英国国家临床优化研究所指南库、国际疼痛协会、JBl循证卫生保健中心数据库、美国创伤骨科学会、医脉通、CochraneLi
3、brary.Embase.PubMed.中国知网、万方数据库、维普数据库、中国生物医学文献数据库。英文检索词为emergencydepartment/emergencyservice/acutehospital,trauma/wound/injufy,mpain,;中文检索词为:急诊/急诊室/急诊中心创伤/外伤/损伤/疼痛/伤痛/止痛/镇痛检索时限为建库至2022年12月。1.2 文献纳入与排除标准纳入标准：研究对象为成人创伤患者；研究内容为创伤疼痛管理；研究类型为临床决策、最佳实践、指南、证据总结、系统评价、专家共识；研究语种为中文或英文。排除标准：儿童及婴幼儿创伤患者的疼痛管理相关文献；不
4、能够获取全文或会议交流的文献；质量评价不达标的文献。1.3 文献质量评价指南采用临床指南研领口评价系统11（叩PraiSalofguidelinesforresearchandevaluation11,AGREE11）【划进行评价。该系统包括6个领域，23个条目及2个总体评价，每个条目根据同意的程度（17分）进行打分，将每个维度计算总分并标化百分比。专家共识采用JBl循证卫生保健中心（2016）对共识类文章的评价标准（6个条目）进行评价。系统评价采用多维系统评价评估工具（11个条目）进行评价。在文献的质量评价过程中，2名急危重症护理方向且经过循证系统培训过的研究者各自对文献进行评价，若两人对评
5、价结果不一致时，由第3名研究人员加入并讨论，最终形成一致意见。1.4 证据提取及汇总研究者通过精读文献，全面筛选及提取与成人创伤患者疼痛主题相关证据，按照主题类型逐条进行讨论分析与归纳整理，最终进行证据汇总。选用JBI证据预分级系统（2014版）将汇总的证据进行分级，分为15级，1级为最高级，5级为最低级。2结果2.1纳入文献的一般特征检索国内外数据库初步获取文献2983篇，删除重复文献并阅读剩余全文筛选后最终纳入16篇文献其中5篇临床决策【14-18/6篇指南19-24、3篇专家共识【25-27,2篇系统评价28-29,纳入文献的一般特征见表1表1纳入文献的一般特征Table1General
6、characteristicsofincludedliterature，人文献文献来獴文献性质OEEk发衣时间RaJa 等UpToDalc崎床抉策成人创伤的H期处理Blackall 等,UpToDatc峪床决策成年创伤患希的院前急救Sarani 等UpToDatc酶床决策成年创伤加，的院内处理概述Chnstophcr 等,UpToDatc幅床决策老年创伤的初加评怙万处理Rajajee 等,，MUpToDatc幅味抉策Q性中度和血度创伤性脑损伤的处理Hachimi 等欧洲急救医学会指南在Q渗环境中处理急性佟痛：评估Hadrimi H m欧洲急救医学会指南在急诊环境中处理急性痛痛：臂理和建议Hac
7、himiun欧洲急救医学会指南素急情况F急性痛痛管理指南Moov 等 Pll美国急咨医学学会指南急诊科急性终痛的治疔Prcvaldi 等 p急诊次学和护理学会指南3诊创伤管理Galagno 等收美国东部创伤外科学会指南能性胸部创伤的弊硝管理急诊创伤弊痛竹理共也专家组门万力数据H：G家共识总诊创伤终痛管理家共识国家创伤修学中心卬万力教IKH专家共识急性Wl合性软组织损伤诊疗与佟痛管理专家共识全军麻醉Lj或苏学专业委员会E中国知网专家共识故创伤馋痛情理我共识Abo-Smeneh 等 .Pubmcd系统评价急漆创伤强荷便福管理的有效性Sakamoto 等 IalPUbmCd系统if价ll /j羯性I
8、值对减少急诊成年出先终桶的有效性2 0 2 12000866 2 10282 2 2 2 2 2 2 2 1 I 2 2 2 2 Iooooooooooooooo2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 22.2 文献的质量评价结果2.2.1 指南的质量评价结果本研究共纳入6篇创伤疼痛相关指南，来自于4家不同的学会。其中欧洲急救医学会3篇，美国急诊医学和护理学会1篇，美国东部创伤外科学会1篇，美国急诊医学学会1篇。纳入指南的质量两介结果见表2表2纳入指南的质邸价结果Table2Qualityevaluationresultsincludedintheguidelines纳入指
9、南各领域标准化百分比260%230%推徽别解目的牵涉人员制定铲漏性表达的清峨应用性编写的独立性领域数（个）Hachimi等w88.8970.3761.1192.5958.3394.4456BHachimi等p,92.5974.0761.11944455.5691.6756BHachimil279.6353.7055.1063.7250.0075.0036BMotov等m777883.3354.1777.7845.8358.3336BPrcvaldi等网944466.6743.7572.2237.5041.6736BGalvagno等0188.8383.3375.0094.4470.8350.0
10、056B2.2.2 专家共识的质量评价结果本研究共纳入专家共识3篇，分别来自国内急诊创伤疼痛管理专家组、国家创伤医学中心及全军麻醉与复苏学专业委员会，根据标准评价的6个条目进行评价，结果均为是、专家共识总体质量较高，推荐纳入。2.2.3 系统评价的质量评价结果本研究共纳入系统评价2篇,均来自Pubmed数据库，2篇文献在评价时，均为条目5采用的文献质量标准是否恰当评价为不清楚，其他9个条目均评价为是，总体质量较高，推荐纳入。2.3 最佳证据提取结果本研究围绕急诊成人创伤患者疼痛管理这一问题，提取并整合了36条最佳证据，包括急诊成人创伤患者的疼痛管理原则、疼痛评估方式、疼痛给药原则、药物性干预措
11、施、非药物性干预措施及疼痛管理的的动态监护6个方面，见表3表3急诊成人创伤患者疼痛管理的最佳证据总结Table3Summaryofbestevidenceforpainmanagementinemergencyadulttraumapatients证据类别证据内容级别1 .急诊成人创伤疼痛患者应早期按需进行合理的镇痛处理，4推荐从初步评估到提供疼痛措施不超过2025mino疼痛管2.急诊成人创伤在进行疼痛管理时应以患者为中心,采用非2理原则药物和药物镇痛相结合的方式。3 .镇痛的主要目标是让患者感到最舒适,缓解疼痛所引起的2不良生理反应，如代谢亢进等，预防慢性疼痛综合征。4 .立即评估成人创伤
12、患者的疼痛,首次疼痛评估建议在就诊315min内完成，实施镇痛后半小时内再进行评估。疼痛评5.创伤患者疼痛评估要频繁进行,评估频次围绕疼痛程度决5估方式定，疼痛程度加重时，评估频次随之增加。6 .对于清醒能自主交流的创伤患者应采用数字评定量表(N2umericRatingScale,NRS)或连续视觉模拟评分法(Vi据类别证据内容级别sualAnalogScale,VAS)进行疼痛评估。7 .对于无法用语言交流或意识障碍的创伤患者,使用重症监护疼痛观察工具(CriticalCarePainObservationTool,2CPoT)或疼痛行为量表(BehavioralPainScale,BPS
13、)o8 .疼痛评估时结合患者其他症状,包括面部表情、呼吸频率、5心率或患者的肢体动作等。9 .遵循按阶梯给药止痛原则，从低剂量开始，根据患者情况1逐步增加剂量，以求达到最低有效剂量。10 .药物性疼痛实施要基于创伤患者疼痛的严重程度，推荐1使用安全有效的对乙酰氨基酚或短效阿片类镇痛药。疼痛给11.轻度疼痛创伤患者，使用小剂量对乙酰氨基酚或阿司匹1药原则林等非笛体类止痛药。12 .中度疼痛创伤患者，使用可待因片或氨酚待因片等弱阿1片类药物，并可联合非苗体类抗炎药。13 .重度疼痛创伤患者，使用吗啡等强阿片类药，并可同时1联合非苗体类抗炎药。药物性14.使用阿片类药物时，推荐能够做到滴定给药，减少
14、药物干预措不良反应。据类别证据内容级别施15.神志清醒及病情较轻的患者，在排除相关禁忌证后，推3荐优先选择局部用药及口服给药。16 .在有条件的情况下，应用吸入性甲氧氟烷有效减轻创伤1患者的疼痛。17 .病情严重、疼痛程度较高或伴有血流及呼吸动力学不稳1定的患者，优先采取静脉、肌肉给药。18 .对于软组织损伤或局部肿胀患者，局部外用非笛体类抗1炎药来缓解疼痛。19 .对于颅脑创伤伴颅内压显著升高的患者建议在输注阿片3类药物的同时使用有效的镇静剂。20对于钝性胸腔创伤的成人患者,推荐使用硬膜外镇痛和多模态镇痛，即使用不同类别的镇痛药，包括阿片类药物4联合其他药物。21对于创伤性肋骨骨折和连枷胸患者的疼痛难以通过阿片类药物控制时，可加用硬膜外或椎旁导管持续输注罗哌卡1因。若采用区域麻醉仍无法充分镇痛,可输注氯胺酮和（或）利多卡因。22 .对体弱或老年创伤患者优先选用外用镇痛药物，慎用静2据类别证据内容级别脉注射阿片类药物，避免使用非苗体类抗炎药。23 .重度疼痛的老年患者根据患者的年龄、体重、共存疾病1和其他临床因素使用阿片类药物。24 .呼吸动力学不稳定患者应尽可能不使用阿片类药物，或1在呼吸支持的前提下使用。25 .创伤合并肝、肾功能不全的
