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1、联合安全大检查记录表工程名称：检查日期：编号：HTJL-AOl联合检查单位及成员检查情况及存在隐患：整改施工单位：整改限定时间：年月日施工单位整改反馈：安全负责人：（公章）1411监理复核：监理工程师：（公章）日期：XXXX建设监理有限公司监理工程师安全管理检查记录表工程名称：承包单位：编号：HTJL-A02编号检查项目安全管理检查内容结论1项目监理部自检机构是否按规定建立安全组织及安全责任制。安全监理细则制定安全监理工作程序是否体现事前控制的要求。制定安全监理工作程序是否符合建筑施工安全检查标准等相关规范、标准要求，符合委托监理合同和施工合同的规定。在安全监理工作实施过程中，是否根据实际情况
2、的变化对安全监理工作程序进行调整与完善。2施工组织设计准备阶段承包单位是否在施工组织设计中编制全面有针对性安全技术措施和施工现场临时用电方案。对基坑支护与降水工程、土方开挖工程、模板工程、起重吊装工程、脚手回工程、拆除、爆破工程达到一定规模的危险性较大的分部分项工程编制是否有专项安全施工组织设计。施工组织设计是否经承包单位技术负责人签字，经专业监理工程师提出审出意见，最后总监理工程师审核。实施阶段安全措施是否落实3现场安全管理全产理系全术作理系全证系安生管体安技操管体安保体承包单位现场是否建立了安全生产管理、安全保证的组织机构。是否建立安全责任制，包括项目负责人、施工员等生产指挥系统及生产、技
3、术、机构等有关部门，是否都按其职责分工，确定了安全责任，并有文字说明。安全生产资金保障制度是否落实。是否进行危险源识别、评价，是否对重大危险源进行控制策划，建档。是否对重大危险源制定有针对性的应急预案。施工现场的主要工种是否有相应的安全技术操作规程，包括：砌筑、拌灰、混凝土、木作、钢筋、机械、电气焊、信号指挥、塔司、架子、水暖、油漆等工种，特种作业应另行补充。是否有书面安全技术交底，交底的针对性是否具体。是否建立定期的安全教育制度同，专人负责监督，将安全技术操作规程列为日常安全活动、安全教育的主要内容。施工现场是否建立定期的安全检查制度，并有文字材料具体规定，由施工负责人组织有关人员进行共同检
4、查。是否配备专（兼）职安全人员。建筑面积1万平方米以下的工地至少有一名专职安全人员；1万平方米以上的工地设23名专职安全人员；5万平方米以上的大型工地，是否按不同专业组成安全管理组进行安全监督检查。特种作业人员有无资格证及上岗证。专业监理工程师:日期:安全监理日志工程名称：日期:检查项目安全监理情况深基坑高空作业脚手架搭设、拆卸模板支立、拆除现场巡视巡视项目巡检情况备注人班前安全交底安全防护措施执证上岗现场作业情况临边防护电梯井口防护预留孔洞防护通道口防护设立其他临边防护施工用电接地、接零保护配电箱、开关箱现场照明配电线路施工机械挂牌使用专人持证操作漏保、接零开关固定位置防护罩、挡板塔吊专人持
5、证操作岗前检查记录吊钩保险装置专人指挥情况人货梯专人持证操作岗前检查记录电气安全其他材料堆放现场防火现场标牌临时通道、道路安全检查结论：专业监理工程师（签字）：日期：监理工程师基坑专项安全检查记录表工程名称：承包单位：编号：HTJL-A04编号基抗检查项目内容结论1基础深度超过5m,是否有专项支护设计2支护设计及方案是否有上级审批3深度超过2m的基坑施工是否有防护措施，是否符合要求4基坑的边坡的稳定支护措施和计算书是否齐全完整5基坑排水措施是否齐全完整，深基坑施工采用抗外降水，是否有防止临近建筑危险沉降措施6坑边荷载积土，料具堆放，机械设备施工距槽边距离是否符合要求7相邻建筑物的保护措施是否齐
6、全完整8是否按规定进行基坑支护变形监测9是否按规定对毗邻建筑物和重要管线进行沉降观测10基坑内人员是否有安全立足点11基坑光线不足时是否是足够照明线1213备注专业监理工程师：日期：监理工程师脚手架专项安全检查记录表工程名称：承包单位：编号：HTJL-A05编号脚手架检查项目内容结论1脚手架施工方案必须有经审批的方案及技术交底2立杆基础竖实平整、有排水措施，木脚手杆埋地或设设扫地杆3架体与建筑物拉结结点间距、水平垂直距离符合要求，拉结材料符合要求4防护栏杆及围网自第二步起设栏杆扶手，按规定设置围栏封闭，密自安全网符合要求5立杆垂直、间距符合规定、大小横杆纵横平稳6进入作业面的通道铺设牢固、平整
7、、无明显高低7钢管脚手管为中48乂3.5或中51乂3.0,禁止混用8拉结、支撑设置的间距、方式符合规定9操作平台面铺设材料符合规定、不留孔隙10111213备注：专业监理工程师：日期：表6XXXX工程建设监理有限公司监理工程师临时用电及施工机具专项安全检查记录表工程名称：承包单位：编号：HTJL-A06编号临时用电及施工机具安全检查项目内容结论1在检查供电设备中配电箱时，是否“一机一闸一漏一箱”，检查重点在漏电保护器开关保持开关是否灵敏可靠。2施工现场所有用电设备，是否在设备负荷线的首端处设置漏电保护装置。开关箱中必须装设漏电保护器，开关箱内的漏电保护器其额定漏电动作电流不大于30m,额定漏电
8、动作时间应小于0.1s.若在潮湿和有腐蚀介质场所的漏电保护器应采用防溅型产器，电流应不大于15Ma3在用电设备中，是否所有带有金属外壳的用电设备使用专用零线（PE线）进行接零保护4动力设备是否采用4蕊电缆，带金属外壳的照明灯具是否采用3蕊电缆5移动式电气设备和手持式电动工具是否与配电箱PE端子连接6施工机械防护罩、外壳完整，电缆线完好7钢筋机械木工机械佐搅拌机灰浆机的传动及制动部分符合要求；限位器齐全，是否灵敏有效8潜水泵电源绝源良好，电机负荷线应采用YHS防水橡大套电缆，长度应小于3m,不得承受外力，应有随机配电箱，漏电保护器漏电电流不小于15mA9碎振捣器电源线是否耐气候型的橡皮护套铜蕊软
9、电缆，长度不超过30m.是否配备随机配电箱10露天使用配电箱是否有防雨措施11保护零线必须做重复接地，工作零线禁止做重复接地。保护零线的是否用统一标志为绿黄双色线，在任何情况下不准使用绿黄双色线作负荷载。12设备比较集中地方钢筋作业区等是否有一组重复接地，在高大设备处如塔吊、外用电梯、物料提升机等是否有重复接地13是否符合规定，工作零线与保护零线必须严格分开，保护零线严禁穿过漏电保护器，工作零线必须穿过漏电保护器14照明系统中的是否每单相回路应有独立的隔离开关、熔断器及漏电保护器15室内线路及灯具安装高度底于2.4m应使用安全电压为36V,潮湿和易触及带电体场所电源电压不得大于24V备注：专业
10、监理工程师：日期：监理工程师“三宝、四口”专项安全检查记录表工程名称：承包单位：编号：HTJL-A07编号检查项目三宝、四口安全检查项目内容结论1安全帽施工现场人员是否按规定佩载安全帽2安全带安全带是否系挂符合要求3安全网在建工程外侧是否密目安全网封闭安全网是否取得建筑安全监督管理部准用证平网材质是否符合国家标准规定，禁止用围护网当平网或旧网不经检查重新使用是否距地面3m处（首层顶）设一道安全平网，施工层设平网防护，随施工层上升，施工层下是否每隔IOcm设一道平网搭高平网是，是否按规定网外每根钢筋要牢固地绑扎在外脚手架横向水平杆上，网内侧筋的固定，当主体砌筑采用无架眼施工时，应根据平网筋绳的间
11、距设置预埋钢筋环平网内是否有杂物因施工需要临时拆除的平网是否及时修复抽查平网内外绑扎点是否符合规定4楼1:弟口、电榭口械施工用电梯井是否各层门口必须安装不低于1.2m定型活动门，做到牢固可靠，非施工期间要关门加锁，非施工用电梯井除井口封闭防护外，井骨距离地面3m设一道平网，随建筑主体每升高IOm加设一道平网临时楼梯防护栏杆应通长设置，水平杆两道，立杆间隹木大于2m,笄与建筑物固定牢固预留洞口预留孔洞根据实际情况，针对洞口大小进行防护设Ho较小的洞口是否用木板封严。较大的洞口临边外侧是否设置防护栏杆，洞口下张设安全网出入通道口地面通道（楼梯口通道、安全通道）上部防护棚的宽度大于出入口，长度应根据
12、建筑物高度设置，建筑物高度在20m以下时长度不应小于3m,建筑物高度在20m以上时长度不应小于5m.棚顶采用不小于5cm厚的木板或强度相当的其它材料铺设。楼梯通道口在外脚手架两侧必须用栏杆、密目网严禁封闭。栏杆搭设位置要置于防护棚的保护范围之内对暂不通行的楼梯口、通道口是否封闭严密在施工现场入口处、施工起重机械、临时用电高州、脚手架、出入通道口、楼梯口、电梯井口、孔洞口、桥梁口中、隧道口、基抗边沿、爆破物及有害气体和液体存入处等危险部位，设置明显的符合国家标准安全警示标志。夜间要有红灯警示阳台、楼板屋面等临边防护是否每一处临边是否符合要求及防护是否严实专业监理工程师：日期：XXXX工程建设监理
13、有限公司监理工程师施工设备专项安全检查记录表工程名称：承包单位：编号：HTJL-A08编号施工设备安全检查项目内容结论1建设工程施工特种起重机械设备安装前由施工单位是否提出服装申请并提供经审批的基础设计及安装施工方案2工程施工特种起重机械设备安装完毕自检合格后及时报验；由“武汉市建设工程施工机械设备与安装防护用具检测中心”检验检测、是否有经检验检测合格证3对施工电梯、吊篮等必须督促施工单位报安全监督站有关部门验收后方可使用4钢丝绳磨损有无超过报废5检查施工单位定期自检施工机械各部件结果6施工单位应在吊装区是否设置警界线78910备注：专业监理工程师：日期：注：每月填写一次。工程名称:承包单位:XXXX工程建设监理有限公司监理工程师文明施工专项安全检查记录表编号检查项目文明施工安全检查项目内容结论1施工现场挂牌挂牌内容齐全，五牌一图挂放整齐、醒目2封闭式管理佩带出入证，确立门卫制度，杜绝人员混杂3总平面布置构件、料具及设施布置严格按经审定的总平面实施，道路畅通，无大面积积水4现场住宿施工作业区与住宅区必须隔离，住宿环境安全、卫生5保健急救现场是否有配备医疗室及经培训的急救人员，具备急救措施和器材6宣传现场有安全标语、安全标志7
