肾内科护士疑难病例讨论.docx

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1、人民医院2023年二季度肾内科护理疑难病例讨论时间:2023年5月17日地点:肾内科示教室主持人:护士长参加人员:规培生:N0/N1级:N2级:N3/N4级:主要内容:一、病情汇报:因“突发头痛,左侧肢体无力1+小时”于2023年4月23B01:45收治神经外科,因慢性肾脏病5期,经我科医生会诊于2023-05-0816:04转入我科继续治疗,遵医嘱实施一级护理,防深静脉血栓,低盐低脂低磷饮食,睡眠情况良好,大便正常,少尿,心理状况:良好,营养中等。(一)基本信息:姓名:周某某,床号:26床,性别:女,年龄:53岁,民族汉族,职业:农民,婚姻:已婚,文化程度:小学,住院号:00702738,体

2、重:卧床入院诊断:1丘脑出血2高血压3级,极高危3肾功能不全。(二)现病史:入院前1+小时患者在家床上睡觉时无明显诱因出现头痛,伴左侧肢体无力,伴恶心、有呕吐,呕吐物为胃内容物,吐字不清,当时无昏迷,无肢体抽搐及大小便失禁等症状。患者女儿急忙拨打120电话后救护车将病人送至我院诊治。急诊科行头颅CT检查后以“脑出血”收住神经外科。发病以来,患者精神差,未进饮食。(三)既往史:既往体弱,患有高血压病6年,一直口服降压药。5年前因肾功衰治疗至今现每周行3次透析治疗。否认有糖尿病病史,否认肝炎、结核等传染病史,无外伤手术史,否认食物、药物过敏史,无输血史,预防接种史不祥。(四)专科阳性检查结果:头颅

3、CT(门诊)右侧丘脑出血并破入脑室系统,大小约2.6X1.8X3.5cm,周围见薄层水肿待排,三脑室及右侧侧脑室后角受压变窄,中线结构稍左偏移。大枕大池并蛛网膜囊肿。胸部:心脏增大,心包少量积液,主动脉及左冠状动脉壁局部钙化,轻度肺水肿?双侧胸腔少量积液,肝内多发囊肿。复查CT:一颅脑:右侧丘脑出血并破入脑室系统,大小约2.2x1.7x2.7cm,灶中伴水肿带,三脑室及右侧侧脑室后角受压变窄,中线结构稍左偏移。胸部:心脏增大,心包少量积液,主动脉及左冠状动脉壁局部钙化,双肺部分小叶间隔增厚,提示肺水肿?双侧胸腔积液增多,肺不张,肝内多发囊肿。肌肝umol/L尿酸mmol/L尿素mmol/L血小

4、板109l脑钠肽pg/ml脑脊液总蛋白mg/L血钾mmol/L23/4976.643517.0683)3500025/41419.450726.125.629/4973.431516.2593861.65.17/51015.944727.2107)350005.9(五)入院查体:发育正常,营养中等,正力体型,平车推入病房,查体能合作。全身皮肤粘膜无黄染、无出血点及瘀,无肝掌、蜘蛛痣,浅表淋巴结均未扪及。口唇无紫给,扁桃体无肿大。神志清楚,吐字模糊,应答正确,双侧瞳孔等大等圆,直径约0.2cm,对光反射灵敏。伸舌略右偏,口角无明显歪斜。左侧上下肢肌力3级,肌张力稍高。右侧肌力、肌张力正常。T36

5、.1P85次/分R21次/分BP201106mmHg(六)风险评估:自理能力MEWS跌倒压疮疼痛VTE23/4253中风险19323/4728/488/5201高风险1825/488/58(七)主要病情变化及治疗:1.积极完善相关的辅助检查,给予止血、调节血压及脑代谢,营养脑细胞、规律透析等对症处理。二、主要护理经过,目前存在的疑难情况患者入院后给予微泵泵入盐酸乌拉地尔降压、甘油果糖降脑水肿,速止止血,肌注酮咯酸氨丁三醇止头痛,动态复查血电解质纠正高钾血症,规律透析。目前患者存在的问题:L患者双腔胸腔积液,心包少量积液,双肺部分小叶间隔增厚,提示肺水肿。2.患者丘脑出血未安全吸收。三、需要讨论解决的问题1 .如何控制水份摄入,胸腔、心包无积液?2 .如何防止丘脑再次出血?四、讨论发言(一)问题1的讨论(二)问题2的讨论五、参考文献六、主持人总结七、效果评价

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