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1、个人诚信申报表申请人姓名性别民族出生年月学历身份证号码住宅地址政治面貌联系电话本人情况1、是否是国家禁止组织的骨干分子或正在参与其活动。是口否口2、是否因违反治安管理处罚法、反恐怖主义法等法律法规受过行政处罚（警告、罚款、行政拘留等）。是口否口3、是否有宗教信仰。是口否口4、是否因违反校规校纪受过处罚（记过、处分）。是口否口5、是否受过收容教养、强制戒毒。是口否口家庭主要成员情况父亲姓名身份证号码出生年月联系电话工作单位1、是否是国家禁止组织的骨干分子或正在参与其活动。是口否口2、是否因违反治安管理处罚法、反恐怖主义法等法律法规受过行政处罚（警告、罚款、行政拘留等）。是口否口3、是否有宗教信仰
2、。是口否口母亲姓名身份证号码出生年月联系电话工作单位1、是否是国家禁止组织的骨干分子或正在参与其活动。是口否口2、是否因违反治安管理处罚法、反恐怖主义法等法律法规受过行政处罚（警告、罚款、行政拘留等）。是口否口3、是否有宗教信仰。是口否口其他家庭主要成员情况姓名身份证号码1、是否是国家禁止组织的骨干分子或正在参与其活动。是口否口2、是否因违反治安管理处罚法、反恐怖主义法等法律法规受过行政处罚（警告、罚款、行政拘留等）。是口否口3、是否有宗教信仰。是口否口姓名身份证号码1、是否是国家禁止组织的骨干分子或正在参与其活动。是口否口2、是否因违反治安管理处罚法、反恐怖主义法等法律法规受过行政处罚（警告
3、、罚款、行政拘留等）。是口否口3、是否有宗教信仰。是口否姓名身份证号码1、是否是国家禁止组织的骨干分子或正在参与其活动。是口否口2、是否因违反治安管理处罚法、反恐怖主义法等法律法规受过行政处罚（警告、罚款、行政拘留等）。是口否口3、是否有宗教信仰。是口否口姓名身份证号1、是否是国家禁止组织的骨干分子或正在参与其活动。是口否口2、是否因违反治安管理处罚法、反恐怖主义法等法律法规受过行政处罚（警告、罚款、行政拘留等）。是口否口3、是否有宗教信仰。是口否口其他情况说明填写说明一、本申报表由本人亲笔填写并捺印。二、请根据真实情况在表格内“是、否”处打“J三、如无其他家庭人员（继父、继母、18岁及以上亲兄弟姐妹）和其他情况说明，在表格相应处写“无，四、如有违法或犯罪情况，附行政处罚决定书或刑事判决书复印件。责任声明本人承诺以上信息由本人亲笔填写，内容如实填报。对因有未如实填报、谎报、虚报、不报、不按时提交材料的情况而造成的一切后果，本人自行承担责任。签名并捺印年月日
