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1、特殊建设工程消防设计审查申请表工程名称：*（印章）申请日期：*年*月*曰建设单位*联系人*联系电话*工程地址*类别口新建口扩建口改建（装饰装修、改变用途、建筑保温）建设工程规划许可文件（依法需办理的）临时性建筑批准文件（依法需办理的）特殊消防设计回是口否建筑高度大于250m的建筑采取加强性消防设计措施回是口否工程投资额（万元）XXX总建筑面积（m?）XXX特殊建设工程情形（详见背面）（一）（一）（三）（四）口（五）口（六）（七）口（八）口（九）口（十）口（十一）口（十二）单位类别单位名称资质等级法定代表人（身份证号）项目负责人（身份证号）联系电话（移动电话和座机）建设单位XXXXXXXXXXX
2、XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX设计单位XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX技术服务机构XXXXXXXXXXXXXXXXXX建筑名称结构类型使用性质耐火等级层数局度（m）-KS(m)占地面积（m2）建筑面积（m2）地上地下地上地下XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX回装饰装修装修部位回顶棚回墙面回地面口隔断口固定家具口装饰织物口其他装修面积（m2）XX装修所在层数XX团改变用途使用性质XX原有用途XX因建筑保温材料类别0B1B2保温所在层数XX保温部位XX保温材料XX消防设施及其他国室内消火栓系统口室外消火栓系统团火灾自动报警系统团自动喷水灭
3、火系统团气体灭火系统泡沫灭火系统口其他灭火系统团疏散指示标志消防应急照明0防烟排烟系统回消防电梯口灭火器口其他工程简要说明（背面有正文）特殊建设工程情形:（一）总建筑面积大于二万平方米的体育场馆、会堂，公共展览馆、博物馆的展示厅；（二）总建筑面积大于一万五千平方米的民用机场航站楼、客运车站候车室、客运码头候船厅；（三）总建筑面积大于一万平方米的宾馆、饭店、商场、市场；（四）总建筑面积大于二千五百平方米的影剧院，公共图书馆的阅览室，营业性室内健身、休闲场馆，医院的门诊楼，大学的教学楼、图书馆、食堂，劳动密集型企业的生产加工车间，寺庙、教堂；（五）总建筑面积大于一千平方米的托儿所、幼儿园的儿童用房
4、，儿童游乐厅等室内儿童活动场所，养老院、福利院，医院、疗养院的病房楼，中小学校的教学楼、图书馆、食堂，学校的集体宿舍，劳动密集型企业的员工集体宿舍；（六）总建筑面积大于五百平方米的歌舞厅、录像厅、放映厅、卡拉OK厅、夜总会、游艺厅、桑拿浴室、网吧、酒吧，具有娱乐功能的餐馆、茶馆、咖啡厅；（七）国家工程建设消防技术标准规定的一类高层住宅建筑；（八）城市轨道交通、隧道工程，大型发电、变配电工程；（九）生产、储存、装卸易燃易爆危险物品的工厂、仓库和专用车站、码头，易燃易爆气体和液体的充装站、供应站、调压站；（十）国家机关办公楼、电力调度楼、电信楼、邮政楼、防灾指挥调度楼、广播电视楼、档案楼；（十一）设有本条第一项至第六项所列情形的建设工程；（十二）本条第十项、第十一项规定以外的单体建筑面积大于四万平方米或者建筑高度超过五十米的公共建筑。
