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1、儿童先天性肺动脉瓣狭窄临床路径全套一、儿童先天性肺动脉瓣狭窄临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为儿童先天性非发绡型肺动脉瓣狭窄（ICD-10:Q22.101）,行直视肺动脉瓣膜切开术或/和右室流出道疏通术（ICD-9（M-3:35.13,35.25,35.26,35.34,35.35,35.96）,年龄在118岁的患者。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南心血管外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）1.病史:轻度狭窄可无症状，中重度狭窄出现活动受限、气促、易疲劳甚至猝死。2 .体征：肺动脉区听诊可闻及收缩期杂音。3 .辅助检查：心电图、胸部X线片、超声心动图等。（三）治
2、疗方案的选择。根据临床技术操作规范一心血管外科学分册（中华医学会编著，人民军医出版社，2009年）直视肺动脉瓣膜切开术或/和右心室流出道疏通术。（四）标准住院日。标准住院日为1014天。（五）进入路径标准。1 .第一诊断必须符合儿童先天性肺动脉瓣狭窄疾病编码（ICD-10:Q22.101）。2 .有手术适应证，无禁忌症。3 .无发维，超声心动图显示无心房水平右向左分流。4 .当患儿同时具有其他疾病诊断,但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）。术前准备13天。1 .必需的检查项目：（1）血常规、尿常规。（2）肝功能、肾功能、血型、凝
3、血功能、感染性疾病（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）筛查。（3）心电图、胸部X线片、超声心电图。（4）血压、经皮血氧饱和度。2 .根据情况可选择的检查项目：如便常规、心肌酶、24h动态心电图、肺功能检查、血气分析、心脏增强CT等。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。抗菌药物预防性使用：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发（2004）285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。可使用二代头胞类抗菌素，术前0.5lh静脉注射。（八）手术日。手术日一般在入院36天。1 .麻醉方式：全身麻醉。2 .手术植入物：胸骨固定钢丝等。3 .术中用药：麻醉常规用药。4 .输血及血液制品：视术中情况
4、而定。（九）术后住院恢复。术后住院恢复9夭。1 .基本治疗方案：（1）机械通气（24h内）；（2） 24h心电监护；（3）止血（24h内）；（4）改善心功能：米力农，B受体阻滞剂；（5）抗菌药物使用：按照抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）（国卫办医发（2015）43号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。可使用二代头胞类抗菌素,如使用头泡吠辛钠，儿童平均一日剂量为60mgkg,严重感染可用到100mgkg,分3-4次给予。肾功能不全患者按照肌酢清除率制订给药方案：肌醉清除率20mlmin者，每日3次，每次0.75-1.5g;肌酎清除率1020mlmin患者，每次0.75g
5、,一日2次；肌醉清除率10mlmin患者，每次0.75g,一日1次。如出现术后感染，可结合药敏结果选择抗菌药物；（6）氧疗（鼻导管或面罩），雾化吸入。2.必须复查的检查项目:心电图、胸部X线片、超声心动图。(十)出院标准。1 .体温正常，创口愈合良好。2 .发绢、气促改善或消失，经皮氧饱和度90%以上，心脏杂音减轻。3 .胸部X线片、超声心动图提示无胸腔、心包积液,跨瓣压差、心房水平及三尖瓣反流程度明显减轻，心电图无心律失常。(十一)变异及原因分析。1.存在除肺动脉狭窄的其他并发症，需要处理干预。2 .患儿入院时已发生严重的肺部感染、心功能不良，需积极对症治疗和检查，导致住院时间XX,增加住院
6、费用等。3 .其他患者方面的原因等。二、肺动脉瓣狭窄临床路径表单适用对象：第一诊断为肺动脉狭窄(ICD-10:Q22.101)；行直视肺动脉瓣膜切开术或/和右室流出道疏通术(ICD-9-CM335.13,35.25,35.26,35.34,35.35,35.96)患者姓名性别：年龄：一门诊号：.住院号:住院日期：年.月一日出院日期：.年.月.日标准住院日：1021天时间住院第1天住院第2-3天住院第3-5天（手术日）主询问病史及体格上级医师查房注意预防要检查完善术前准备并发症诊病情告知询问送检项目手术治疗疗如患儿病情重，应报告，并予以相术后监护工当及时通知上级医生应处置完成手术作完成入院病历注
7、意预防并发记录、病程记症录与家长沟通，I可患者及讲解手术风险及家属交代病可能并发症情及术中基对症治疗本情况签署手术知情同意书、输血同意书重长期医嘱长期医嘱长期医嘱点心外科护理常规心外科常规护CICU监护医嘱 普通饮食 三级护理 健康宣教临时医嘱 血常规、尿常规 肝功能、肾功能、血型+配血、凝血功能、感染性疾病筛查口心电图、胸部X线片、超声心动图 测血压、血氧饱和度(SpO2)理临时医嘱 拟明日行直视下肺动脉瓣膜切开术或/和右室流出道疏通术口禁食 开塞露 备血 置胃管 抗菌药物常规 特级护理 心电、血压、中心静脉压监测 呼吸机 呼吸道护理、湿化，必要时雾化 强心、利尿治疗;抗菌药物 肝功能异常者
8、保肝治疗 必要时胸腔引流 肺顺应性测定，每4h一次(酌情)临时医嘱 对症治疗 床旁胸部X线片 床旁心电图、心脏超声（必要时） 复查血气主要入院宣教护理评估观察患者护理入院护理评估生活护理情况工作记录生命体征记录24h出入量术后康复指导病情无有，原因无口有，原因无有，原变异1.1.因记录2.2.1.2.护士签名医师签名时间住院第5-6天住院第6-12天住院第13-14天（术后第1（术后2-8天）（出院日）天）主医师查房医师查房检查切口愈要清醒后拔安排相关复查并合情况并拆线诊除气管插管分析检查结果（根据切口愈合疗转回普通观察切口情况情况）工病房确定患者可作观察切口以出院有无血肿，渗向患者交代血出院
9、注意事项、拔除尿管复查日期通知出院处开出院诊断书完成出院记录重长期医嘱：长期医嘱：临时医嘱：点一级护理饮食通知出院医半流饮食改二级护理（视病出院带药嘱氧气吸入情恢复定）拆线换药心电、无创停监测（视病情恢血压及经皮复定）血氧饱和度停抗菌药物（视病监测情恢复定）预防用抗临时医嘱：菌药物拔除深静脉置管临时医嘱：并行留置针穿刺（视心电图病情恢复定）大换药复查胸部X线片、复查血常心电图、超声心动图规及相关指以及血常规，肝功标能、肾功能其他特殊大换药医嘱主要 护理 工作帮助患者办理出院手续康复宣教无有，原因1.2. 观察患者情况 记录生命体征 记录24h出入量 术后康复指导病情无口有，原变异因记录1.2. 病人一般状况及切口情况 鼓励患者下床活动，促进恢复 术后康复指导 无有，原因1.护士签名医师签名
