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1、医院感染管理工作计划XX年医院感染管理工作根据二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）和卫生部预防与控制医院感染行动计划要求，秉承“监督检查、培训指导、保证医疗安全”管理理念，以预防医院感染暴发与医院感染管理质量持续改进为宗旨，按照感染管理工作目标，认真履行管理督导职能，结合我院工作实际，现将XX年医院感染管理工作计划制定如下：一、重点工作目标1 .无医院感染的暴发流行。2 .医院感染发病率与去年同期有所下降L80%,现患率2.34%。3 .ICU三管千日感染率与去年同期应下降，力争将呼吸机相关性肺炎千日感染率控制在10%。以内。尿道插管病人千日感染率W4.0%。，导管相关性血流千日感染率
2、W2.00%o04 .手术部位感染率W0.42%,骨科手术部位感染率WS37%,外二科手术部位感染率WL43%）,I类切口感染率WO.32%（骨科I类切口感染率0.27%,外二科I类切口感染率WL23%）。5 .消毒灭菌效果与环境卫生学监测合格率298%,医疗器械灭菌合格率100%o6 .医务人员手卫生知晓率100%,手卫生依从性2950%,洗手正确率，90%,手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。二、医院感染常规监测1.医院感染监测：根据医院感染监测规范的要求，在全面综合性监测的基础上，加强重点环节及重点部位的医院感染监测。(I)每年开展一次现患率调查(7月中、下旬)，抽调各科室院感质
3、控人员参与，并给与工作补贴100元/人。(2)每季度对手术室、消毒供应室、新生儿室、重症监护室的感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措施。(3) ICU三管(呼吸机相关性肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染)医院感染监测(每周至少2次到ICU进行三管督查)。并定期将监测结果利用ICU晨交班进行通报。(4)开展神经外科I类切口手术部位的目标性监测工作，院感科对所有I类切口手术患者术前、术后护理、治疗等进行全程跟踪，查看手术切口愈合情况，发现危险因素，积极进行干预。每季度总结分析，将调查数据向有关人员汇报，向各手术医生通报其本人的感染专率。(5)多重耐药菌株监测(每天下科室进行多耐患
4、者隔离措施的督查)，对多种耐药菌管理定期召开联席会，对存在的问题定期分析、反馈、有持续改进措施。(6)职业暴露目标性监测(力争降低不规范处置锐器及不规范操作的发生率，加强低年资医护人员的培训教育)。2 .环境卫生学监测：每季度对全院各重点科室空气、手、物体表面进行常规抽查监测。3 .消毒灭菌效果监测(1)每月对使用中灭菌剂，每季度对使用中的消毒剂进行监测。(2)达到灭菌水平的内镜每月进行生物监测，达到消毒水平的内镜每季度进行生物监测。(3)每月进行透析液和透析用水监测。(4)每季度开展一次手卫生依从性暗访调查，重点督查医生查房以及医护人员接触患者前等过程的手卫生情况和结果监测。(5)按照要求开
5、展压力蒸汽灭菌、低温等离子灭菌器的监测。院感科每月将上述监测结果及时反馈回相关科室，对于监测不合格的科室督导整改，每季度将监测情况通过院感简讯进行全院反馈。三、加强质量环节控制，避免医院感染暴发事件的发生。1 .根据医院感染质控检查标准，加强ICU、血液透析室、手术室、消毒供应中心、产房等重点部门的医院感染管理工作。每月对全院涉及医院感染管理的科室、部门进行检查，并根据检查情况按照医院感染管理工作考核办法进行相应处罚，提高医院感染管理的执行力。对做得好的科室给予一定的奖励，每月医院感染管理综合质量排名前3名的科室分别给予300元、200元、100元奖励。2 .充分发挥三级感染管理体系作用，尤其
6、是科室感染控制小组成员的作用，认真落实医院感染病例报告和监测制度，避免医院感染暴发事件的发生。3 .落实医院感染管理会议制度，全年组织召开2次医院院感管理委员会会议，每季度召开院感质控会议一次，讨论解决我院院感管理中遇到的疑难问题。四、抗菌药物管理参与医院抗菌药物整治工作，通过持续开展病原学监测、耐药菌谱分析等工作，为临床合理使用抗菌药物提供可靠的安全保障。五、加强培训教育工作，推广医院感染控制新理念1 .强化全员培训。分专业有针对性地组织全院人员进行医院感染专业知识培训，并进行医院感染知识与技能的考试。拟外请专家来院讲课1-2次,作好新分人员及实习生岗前培训，全年初级职称医护人员理论考试2次
7、，初级职称以上医护人员理论考试1次,专职人员参加省级以上的培训至少2次,重点科室、部门人员至少一人外出参加院感培训一次，开展2次对全院清洁工进行医院感染知识培训。2 .每季度召开院感质控人员会议时，及时为临床科室提供院感的法律、法规、技术标准、操作规范的培训，各科室院感质控人员利用科室业务学习时间自行组织培训，并将培训现场以图片形式上传院感QQ群。院感科定期对培训学习情况进行检查、考核。六、医院感染管理质量持续改进1 .以病人为中心，以临床一线为防控医院感染平台，加强环节质量管理。经常深入临床监督检查，及时发现和解决医院医院感染管理中存在的问题，如ICU病房三管感染、多重耐药菌感染问题，减少医
8、院感染的危险因素，降低医院感染的发病率，不断提高感染控制水平。关注医院新建、改建工作，力争建筑布局符合医院感染控制的要求，保证医疗安全。2 .认真贯彻医院感染管理办法、医疗机构消毒技术规范、外科手术部位感染预防指南、多重耐药菌医院感染与控制指南及“三管”感染预防与控制指南要求。3 .大力推广手卫生在感染控制中重要地位的宣教与考核，提高手卫生依从性，加大力度对手卫生的督查工作。将手卫生的督查纳入绩效考核，每季度统计手消毒剂领用量，计算每床日消耗量：普通科室的手消用量8mld.b,重症监护室、新生儿室、血透室等重点部门20mld.b将于世界手卫生日（5月5日）开展“手护健康，共控院感”的手卫生日宣
9、传活动，以手卫生相关知识开展知识竞赛活动，评一等奖一名、二等奖二名、三等奖三名，分别给予奖金100O元、800元、600元奖励，优胜奖10名，奖金200元。4 .减少职业暴露：规范医务人员的技术操作规程，尤其要加强血液传播疾病、多重耐药菌接触的职业暴露，降低医务人员的职业暴露风险。5 .严格医疗废物分类、收集、运送、储存、外运管理，杜绝泄漏事件。污水排放必须符合国家标准。做好医疗废物的监管。6、加强临床科室目标管理考核，月考核与年终考评相结合。年终评出医院感染管理综合质量一、二、三等奖各1名，给予科室1500元、1200元、800元奖励。手卫生依从性执行好的科室评出一等奖一名、二等奖二名、三等奖三名，分别给予奖励100O元、800元、500元奖励。院感“三基”考试中成绩优秀，评出一等奖一名，二等奖二名，三等奖三名，分别给予奖励300元、200元、100元奖励。医院感染管理科XX年1月3日
