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1、人民医院十八项核心制度-病历管理制度（一）病历书写规范1 .病历书写应符合国家卫生计生委病历书写基本规范（试行）和湖北省卫生计生委医疗机构病历书写规范（2016年版）的相关规定，并在此基础上实施下列规范。2 .病历书写统一应用碳素墨水，门（急）诊病历和需要复写的资料也可以使用黑色圆珠笔。3 .各项记录时间统一使用公历，按照“年、月、日、时、分”顺序记录，时刻统一采用24小时制式。4 .病历书写应使用中文和医学术语以及通用的外文缩写，尚无正式译名的外文可用外文原文。简化字按照1964年中国文字改革委员会、文化、教育部联合公布的“简化汉字总表”规定执行。数字一律应用阿拉伯数字书写。5 .药名使用中
2、文书写，确无译名可使用拉丁文或英文书写，不能用代替性符号或者缩写，一种药名不能中英文混写。6 .度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位,血压可以应用mmHg或者kPao7 .凡过敏史明确时，直接在过敏史栏中填写过敏药物或者过敏原名称，如果病人认定无过敏史则填写“未发现”，如果病人昏迷或者监护人无法确定无过敏史时填写“不详”。8 .病历中由患方提供的现病史和既往史中的疾病名称应加引号表示。9 .疾病诊断名称、编码依照“国际疾病分类（ICDTO）书写，手术操作名称依照ICD-9-CM-3书写。疾病名称应主次分清、顺序排列，不可书写不恰当的简称。10 .诊断名称使用“初步诊断”、“入院诊断”与
3、“出院诊断”。住院医师入院记录时的诊断为“初步诊断”，主治医师首次查房时确定的诊断为“入院诊断”。若“初步诊断”与“入院诊断”一致，主治医师应在“初步诊断”后签上姓名和时间；若不一致则在“初步诊断”后写出“入院诊断”并签上姓名和时间。若“入院诊断”与“出院诊断”不一致时，其“出院诊断”应由主治医师或者正（副）主任医师签上全名和时间。11 .入院体格检查者或者其他医院拟诊某疾病入院复查经检查未见异常者可诊断为“健康”或“排除某疾病”。如肿瘤已行切除手术再次入院治疗者，可将原有肿瘤诊断作为本次入院诊断，并在其后注明“（术后）”。12 .报告单分门别类按照时间顺序粘贴，报告单小于A4规格的呈叠瓦状整
4、齐粘贴。13 .表格式病历经省卫生行政部门审核批准实施。试行的电子病历符合“电子病历规范”要求，按照现行书写要求打印，签名在打印名字后应用手工签全名。严禁单独应用电脑文档格式和通过拷贝其他同类病历为模版单独应用打印病历。14 .病程记录中三级医师查房应根据我院实际聘任的专业技术职务记录，即医疗组长为高级职称人员按照实际具备的医疗技术职称（主任医师或者副主任医师）记录，主管医师、经管医师职务（包括高职低聘者）分别按照主治医师、住院医师职称记录。行政领导履行行政职责参与组织会诊抢救、行政查房时，按照行政职务记录；履行三级医师查房职责时，按照聘任的技术职务记录。15 .根据要求实施知情同意手续时应由
5、患者本人签署同意书，患者不具备完全民事能力或者因病无法履行签字时,由其法定代理人、或者近亲属、关系人签字，在其法定代理人、或者近亲属、关系人无法到达现场及时签字的情况下，可通过电话等便捷通讯工具与法定代理人或者近亲属、关系人取得联系，征求意见，并根据其答复的意愿执行。如果无法取得联系或者患者紧急抢救需要时可由院长或者授权处理医疗事务的业务副院长、医教科主任或副主任、总值班正班签字。16 .11（急）诊病历由接诊医师书写，一般项目由患者本人或者挂号人员填写，药物过敏史由接诊医师填写。住院志由经治医师书写。17 .实习及试用期医务人员在学习期间，轮转的每个专业应书写完整大病历不少于5份，上级医师在
6、全面了解病情基础上进行审查、修改并签字以示负责。实习医务人员书写的日常病程记录，带教医师应在24小时内进行审查、修改并签字以示负责。18 .具备执业资格的进修医师由科室根据其实际工作能力，报医教科考核合格后认定病历书写资格和医嘱处方权。19 .病历书写、记录者均应由相应的医务人员签署全名,字迹应清楚易于辨认，不准冒用或者临摹他人签名，不准采用编码代替签名。上级医师修改后签名应在下级医师签名的左侧，实习及试用期医务人员应在签名左侧划一斜杠，带教医师修改后签名在斜杠左侧。（二）病历质量控制20 科室质量管理小组负责对病历质量进行全程监控，并指定质控医师和质控护士根据病历书写规范中的病历质量评定标准
7、（试行）对全部出科病历进行评价，并将评价结果列为各级医务人员的业务考核内容，作为晋级、竞聘考核的必备项目。科室病历评价结果通过电子文档按月报送医教科、护理部和质量管理办公室。21 医教科、护理部每月对各科住院病历质量进行抽查，并与科室病历评价结果进行对照，以了解科室的质量管理工作。门诊部、医教科每月对各科室的门诊病历进行抽查。22 病案室负责对入库病历质量进行检查，及时督促完善，并对各科病历缺陷进行登记。23 各职能部门的病历检查结果通过电子文档报质量管理办公室，质管办汇总后向全院通报，并列为科室管理质量的考核内容，作为年终考核的必备项目。24 质量管理办公室每季度组织对全院的门诊病历、住院病
8、历和出院病历进行抽查，并对院、科两级抽查结果进行质量分析，定期通过不同形式向全院反馈。（三）病案管理制度1 、病案管理组织*市第三人民医院病案管理委员会由分管副院长、医教、护理、质控、信息等相关职能部门和临床、医技医疗护理专家及病案室主任等组成。2 .病案管理委员会的职责：（1）在院长的领导下，根据有关法律、法规及规章、规范，制定本院病历书写、病案管理的相关制度并组织实施，为临床医疗、教学和科研服务；（2）定期对病案管理工作进行督促、检查和指导，监督有关职能部门和病案室严格执行关于病历借阅、查询、受理复印或者复制病历资料的相关制度；(3)根据有关材料讨论和确定疾病诊断和手术名称的统一命名，制定
9、病案书写标准，及时提出对临床医师、护理人员写好、用好病案的要求；(4)组织各种形式的病案书写质量检查，评选优秀病案，交流书写和管理经验；(5)审核科室申报新的病历书写内容、项目、格式以及表格式病历报告，提交省病案质量控制中心批准实施；(6)组织病历书写与病案管理有关的教育培训；(7)在临床医师和病案管理人员之间发挥桥梁作用，推进相互间的密切协作，收集科室对病案管理工作的意见和建议，促进病案书写和管理质量的不断提高；(8)定期听取病案室对病案管理的情况报告；(9)定期向质量管理委员会及院长提交病案管理委员会的工作报告。3 .病案室工作职责(1)在信息科长的领导下，根据相关法律、法规和规章、规范，
10、做好病案室的管理工作，并逐步实施计算机网络管理和电子病历管理；(2)负责集中管理全院病案，按时收取出院(包括死亡)病员的全部病案；对出院病人病案进行整理、查核、登记、编码、装订以及保管；（3）把好病案书写质量初查关。督促有关医师修改、填补病案书写中的缺项和错误，及时反馈病案书写信息，促进病案书写质量不断提高；（4）根据临床、教学和科研需要，配合临床随诊工作，负责调阅病案的供给和回收工作；（5）根据相关法律法规，负责办理院际病案查询，受理病历的复印、复制病历资料等工作；（6）配合统计人员做好有关统计资料的整理分析；（7）做好病案储藏室的安全保管和病案内容的适当保密工作，采取防护措施消除危害病案安
11、全的各种因素；（8）做好制定和增印医疗表和印刷前的审核工作；（9）承担病案信息管理专业实习、进修人员的教学工作，开展相关科研课题研究；（10）每月向质量管理办公室报告病历归档、初查病历质量和病案借阅及归还情况，定期向病案管理委员会报告病案室的工作情况。4 .病案室质量管理（1）病案实行个人唯一编码制，每个住院病员每次住院使用同一编码，如办理入院手续时出现两个编码，病案归档是应合并为一个编码；（2）应用ICD-IO进行疾病分类，应用ICD-9-CM-3进行手术操作分类；(3)出院病历72小时回收率100回(4)疾病、手术操作分类编码正确率，90%；(5)住院病历准确提取率2100%；(6)病历借
12、阅归还率100%；(7)病历示踪卡正确填写率100%；(8)病历遗失率0%；(9)粘贴各类检验/检查报告单归档率100%；(10)病案服务满意率295%。5 .病案管理制度(1)门(急)诊病历管理门(急)诊病历实行病员负责保管制度；门诊病历应明确告知病员保管须知或者注意事项；病员住院时门诊病历应附住院病历之后，出院时连同出院小结交病员保管，住院病人死亡后其门诊病历应随同住院病历一并送病案室统一保管。(2)住院病案管理病员住院期间病历由各科室负责保管，病历应保持整洁、排列有序、符合要求，科室应对住院病历严格管理，严防丢失，不符合规定或未经批准住院病历不允许查询或者复印、复制。病员出院时科室质控医
13、师、质控护士应对病历质量进行评价，由科室指定专人送住院处，并通知家属办理结算手续；出院病历在办理出院结算手续后由病案室及时收回，死亡病历在7天内收回（科室完成死亡讨论），病案室质量管理员对病历及时审查并通知相关人员根据规范及时改正后入库存档，原则上永久保存，至少不低于30年，教学需要、特殊情况、特殊保健对象病历和涉及重大医疗过失或者医疗事故处理终结后病历单列保存；病员出院后收到的检验、检查报告由科室统一送病案室，由病案室按规定对号粘贴到病员病历中；符合相关法律、法规和规章规定需要查询复印病历或复制病历资料时，现住院病历由医教科负责审核、复印和登记，出院病历由病案室负责审核、复印和登记，复印或复
14、制的工本费由申请人按规定缴纳；实施医疗活动的医务人员、医疗服务质量监控人员需要时经医疗组长以及质量管理职能部门签字可以借阅病案,实习医护人员无权单独借阅病案，大数量（10份以上）借阅病案以及科研需要借阅病案，须经科主任或者相关职能部门批准；借阅病案原则上尽可能就地查阅，医疗工作需要一般病案借阅时限为2周，科研病案借阅时限为1个月，逾期不归档根据医疗质量管理条例处理，造成病案丢失责任者除按照有关质量管理条例处理外，承担由于丢失造成的相关法律责任；借阅病案均应办理严格登记手续，病案借出后一律要在病案架上使用示踪卡，病案归还时应认真检查是否损坏、缺页、篡改等情况，并及时归档，整个借阅过程录入计算机管
15、理系统。6 .电子病历规范（1）电子病历（electronicmedicalrecords）是指将传统的纸病历完全电子化，并超越纸病历的管理模式，记录病人全部医疗过程的集合，提供电子储存、查询、统计、数据交换等。电子病历不仅指静态病历信息，还包括提供相关服务。（2）电子病历必须符合医疗机构病历管理规定、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、病历书写规范、中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）、医院信息系统基本功能规范、电子签名法等国家、地方相关法律、法规和规章制度的要求。（3）电子病历信息分类编码应符合我国法律、法规、规章及有关规定，采用国际、行业标准及部标的数据字典及相应的有关标准。（4）电子病历系统应不断改进和提高输入速度和质量,自动采集各种符合国际标准的医疗数据、医学图形、医学影像等功能，医务人员能够通过便捷的方式调用各种模版和常用的临床各种项目字典及相应的编辑功能，快速生成图文并茂的病历和报告单。（5）电子病历系统应具备自动实时质量提醒和实时质量控制功能，对病历书写时限超时、关键栏目书写不规范能及时提醒责任人，为质量管理部门及时提供质量控制信息。（6）电子病历系统应具备为临床医疗、教学、科研和为法律允许开放的相关部门提供支持，并能确实维护病人的隐私权。（7）电子病历系统必须保证每周7天每天24小时安全服务，并有数据备份与快速恢复功能。（8）在电子病历尚未
