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1、电视剧制作许可证（乙种）申请表申领编号：许可证号：（鲁）字第02000号剧目：XX申请机构名称：XX有限公司填表日期：20xx年6月5日国家广播电影电视总局社会管理司制负责人或法定代表人姓名职务地址联系电话邮编D/SSL二董事长XXX号XX楼100O室13000012345310000联系人丛从总经理助理XXX号XX楼IoOO室13000012356310000剧目名称题材类别长度XX40集X45分钟电视剧创人员情况姓名国籍（地区）就职机构编剧张三中国个人李四中国个人导演罗一中国个人摄像黄一中国个人主要演员陈二中国个人王晓中国个人制片主任许一中国个人制片人【日U/皿二中国海宁XX股份有限公司监
2、制郑龙中国个人机构名称XX股份有限公司资金情况(万元)自有资金10000000元资金使用预算剧本创作：240万元摄制费：760万元演员费：1200万元后期制作费：500万元制片人：（签章）融资资金10000000元其他来源10000000元剧情梗概XXXX电视剧题材规划立项审批情况20xx年第L批已批准立项境外主创人员审批情况（批准文号）合作机构情况机构名称XXXX有限公司经济性质有限责任公司负责人姓名职务联系电话手机刘一总经理0576-5621000013000014523合作方式联合制作（）合资制作（）委托承制（）投资比例版权情况审批情况省级电视剧审查委员会审查意见负责人（签字）.年.月日审批机关审核意见负责人（签字）管理部门（盖章）年月日发证日期有效期限年月至年月领证人姓名工作单位联系电话丛从XX股份有限公司13000012356备注填表注意事项1 .人员、设备、资金来源情况要如实填写。如属本单位所有，请单位人事部门、设备管理部门、财务部门分别提供说明，如系向外单位租（借）用必须有提供方与制作单位的协议书。2 .本表所列空格如填写不下，可另加附页。3 .该表一式两份，一份发证机关留存，一份报总局备案。
