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1、检验科各种工作制度一、实验室人员准入制度1、所有实验室工作人员必须在接受相关生物安全知识法规制度培训并考试合格。2、从事实验室工作人员必须进行上岗前体检。3、从事实验室技术人员必须具备相关专业教育经历，相应的专业技术知识及工作经验，熟练掌握自己工作范围的技术标准、方法和设备技术性能。4、从事实验室技术人员应熟练掌握与岗位工作有关的检验方法和标准操作规程，能独立进行检验和结果处理，分析和解决检验工作中的一般技术问题，有效保证所承担环节的工作质量。5、从事实验室技术人员应熟练掌握常规消毒原则和技术，掌握意外事件和生物安全事故的应急处置原则和上报程序。6、实验室人员在下列情况进入实验室特殊工作区需经
2、实验室负责人同意：身体出现开放性损伤；(2)患发热性疾病；(3)呼吸道感染或其它导致抵抗力下降的情况；(4)正在使用免疫抑制剂或免疫耐受；(5)妊娠；7、实验活动辅助人员：应掌握责任区内生物安全基本情况，了解所从事工作的生物安全风险，接受与所承担职责有关的生物安全知识和技术，个体防护方法等内容的培训，熟悉岗位所需消毒知识和技术，了解意外事件和生物安全事故的应急处置原则。8、外单位来检验科参观、学习、工作人员进入实验室控制区域应有相关批准并遵守实验室的生物安全相关规章制度。二、生物安全实验室安全自查制度为确保实验室生物安全制度、措施落实到位，避免生物安全事故,特制订本制度。1、主任每年至少组织一
3、次生物安全全面检查，检查内容包括：生物安全管理体系运行情况、生物安全管理制度是否完善、是否落实、实验室设施、设备和人员的状态、应急装备、报警体系和撤离程序功能及状态是否正常、可燃易燃性、传染性、放射性以及有毒物质的防护、控制情况、废物处置情况等。2、科室负责人负责实验室生物安全的全面管理，检查、督促生物安全监督员工作，每季度进行科室生物安全工作检查，检查内容包括：生物安全监督员工作记录、菌（毒）株、样本的运输、保存、使用、销毁情况、生物安全实验室的消毒和灭菌情况以及感染性废物的处理情况、生物安全设备的运行、维护情况、防护物资的储备情况。3、生物安全监督员负责实验室日常工作的生物安全监督、检查，
4、内容包括生物安全管理制度执行情况、个人防护要求执行情况、实验室人员的生物安全操作是否规范等，及时发现、纠正违规行为，避免生物安全事故发生。4、对于检查中发现的问题及时纠正，必要时制定纠正措施或实施整改，并进行跟踪验证。5、按照资料、档案管理制度保存所有检查记录，及时归档。6、将自查发现的问题作为实验室生物安全培训计划解决。三、生物安全实验室资料档案管理制度为确保生物安全实验室各类活动记录、资料按要求归档、保存,特制订本制度。1、与生物安全相关的各类活动的记录均应按照本制度执行。2、生物安全实验室的记录、资料保存不得少于20年。3、生物安全实验室记录、资料应至少包括：生物安全手册、生物安全管理制
5、度、人员培训考核记录、生物安全检查记录、健康监护档案、事故报告、分析处理记录、废物处置记录、实验记录、菌（毒）种和样本收集、运输、保存、领用、销毁等记录、生物危害评估记录、生物安全柜现场检测记录、消毒、灭菌效果监测记录等。4、生物安全实验室资料档案原则上不外借。5、因工作需要复制档案资料者需经批准。6、超过保存期限的档案资料、记录，应通过生物安全领导小组的讨论、鉴定，批准是否实施销毁，销毁应至少两人实施，做好销毁记录。四、生物安全实验室人员培训、考核制度为确保实验室全体员工熟悉生物安全法律、法规，建立生物安全意识，保证相关工作人员掌握开展工作必需的生物安全知识和技术,避免实验室感染，防止实验室
6、事故，特制订本制度。1、制定年度生物安全培训、考核计划,报生物安全领导小组批准后实施。2、培训内容：生物安全相关法律、法规、办法、标准、本实验室生物安全手册、生物安全管理制度、应急预案、紧急事件的上报和处置程序、生物安全风险评估、生物安全操作规范、仪器设备的使用、保养、维护、个人防护用品的正确使用、菌（毒）株及样本的收集、运输、保藏、使用、销毁、实验室的消毒与灭菌、感染性废物的处置、急救等。3、每年组织全员（包括实验室管理人员、技术人员、样本运送人员、保洁员等）的生物安全培训、考核。4、针对不同的工作岗位，在全员培训的基础上，组织开展专项生物安全培训。5、培训应该由取得北京地区实验室生物安全师
7、资培训合格证的人员进行。6、培训后应对参加培训的人员进行考核，考核形式可采取多样化，如笔试、口试、实操等。7、对考核合格的工作人员颁发相关岗位的上岗证。8、建立并保存生物安全工作人员的培训、考核档案。9、做好生物安全培训需求和效果的评估工作，为制定年度培训I、考核计划提供依据。10、对新上岗、转岗的员工进行生物安全相关知识、生物安全手册等的培训，明确所从事工作的生物安全风险。11、进入实验室的外单位人员（包括进修、实习等工作人员）的由所在科室，根据所从事工作的生物安全风险进行必要的生物安全培训，所有工作均在带教教师指导下进行，学习期间不得从事危险性较高的工作。12、当有关部门新颁发、修订生物安
8、全相关法律、法规、规范、标准等，实验室生物安全手册进行修改后应组织开展相关内容的培训和考核。13、按照档案资料管理制度保存与人员培训、考核相关的记录。五、检验科室内质控制度第一条各专业组应全面开展室内质控工作。第二条各实验室必须将室内质控工作贯穿到日常检验中，质控方法可根据具体测定项目不同自行选择，根据国内外质控技术发展趋势逐步完善。第三条每天室内质控标本需与病人标本同时测定，只有当质控结果达到实验室设定的接受范围，才能签发当天的化验报告。第四条当室内质控结果出现失控时，需仔细分析、查明原因，若是真失控，应该在重做的质控结果在控后，对相应的所有失控的患者标本进行重新测定，方可发出报告；若是假失
9、控，病人标本可以按原测定结果报告。第五条质控品的保存由实验室指定专人负责。第六条质控品检测的全过程需严格按照说明书要求执行，不能任意更改。第七条更换质控品应在前一批号未使用完之前，以保证新、旧批号同时使用一段时间，不得使用过期的质控品。第八条实验室每月末要对当月的室内质控结果进行分析评价并与以往各月的结果进行比较，制定下一个月的质控计划。将质控原始数据及质控图汇总整理后存档保存。第九条实验室工作人员每日需对冰箱、温箱等常规设备的工作状况进行检查。第十条科主任将不定期抽查室内质控开展执行情况，并组织质量和安全管理小组人员进行分析总结。六、检验科标本接收、拒收制度第一条标本接收由临床护士将临床各种
10、标本送到检验科标本接收处，临床护士和标本接收员共同核对无误后接收。第二条标本拒收以下情况标本将被拒收1.l条码打印不清、偏位、粘贴位置不对，名字不符。1.2 使用容器错误1.3 本该抗凝血液出现凝集标本采集量不正确1.5标本采集时间错误1.6 未采集具有代表性标本1.7 采集不顺利所致标本溶血1.8 过失性采样：如边输液边在输液部位近部采血，所致样品含有大量液体。1.9 标本采集后放置时间过长，影响检验结果2.被拒收标本首先及时与临床沟通，在拒收标本登记表上登记,为便于管理，拒收登记表放于各组电脑桌面。第三条医院监管及整改对护理部、院感科的定期监管发现的问题,分析原因，做出整改。七、检验科微生
11、物菌种、毒株的管理制度第一条设立微生物实验室菌种登记表，其内容包括：菌种编号、菌种名称、菌种来源、保存日期、数量、保存条件、存放位置、保管人。第二条严格执行登记制度，建立详细的台账和分类。第三条根据菌种的特性选择适宜的保存方式，采用双人管理。第四条根据菌种情况定期检测菌种品质，发现菌种变异或退化时及时报告，并查明原因。第五条菌种的发放需要双保管人员同时在场的情况下才能进行。每次使用标准菌株都应做好使用记录，包括标准品的名称、编号、使用时间等。第六条购买的标准菌株初次复苏使用时，应批量保存在菌种管，-20度以下保存。第七条新的标准菌株复苏后传代最多不超过三次，如超过三次，将不再作为标准菌株使用。
12、第八条标准菌株保存管一经解冻使用后不得再次冻存。第九条菌种必须装在密封的专用容器内，高压灭菌销毁，并做好销毁记录。第十条菌种、毒株失窃时要及时报告，并有相应的应急预案。八、检验科人员资质与能力管理制度资质认定准入1 .医学检验专业毕业的大中专或更高学历的学生，取得相应的专业技术职称资格，或执业医师资格，经卫生行政部门专业培训获得上岗证的，由医院医疗技术管理委员会评定，由医务处下达准入通知，从事相应项目的检验工作。2 .未取得上岗证前，医学检验专业毕业生，取得相应的专业技术职称资格，经院、科岗前培训考试考核合格。由医院医疗技术管理委员会评定，由医务处下达准入通知，从事相应项目的检验工作。3 .医学检验专业毕业生，没有取得相应的专业技术职称资格的,在检验科已取得从业资质的带领下从事检验工作，不得单独操作或出检验报告O培训考核1 .由医院医务处负责医务人员的技术考核工作。考核不合格者不得从事相应岗位工作。2 .检验科每年进行一次临床检验工作人员技能培训，并进行考核。对新进人员医院和科室进行岗前技能培训，并考试合格。能力评价医院医疗技术管理委员会每年进行一次临床技术工作人员能力评价，经“三基考核合格，由医务处下达准入通知，从事相应的检验工作。考试考核不合格可以补考一次，再不合格者不得从事相应工作。
