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1、2024器静脉压迫综合征的诊断与治疗摘要骼静脉压迫综合征（IVCS）是近年来关注度较高的外周静脉疾病，临床上可分为无症状型、慢性静脉功能不全型和急性骼股静脉血栓型3种类型。IVCS的诊断主要依赖于影像学检查，常用的影像学检查方法有彩色多普勒超声（CDU腔内超声（IVUS数字减影血管造影（DSAX计算机断层扫描静脉成像（CTV）和磁共振静脉成像（MRV）等，其中超声、CTV和MRV等影像学检查在IVCS的诊断中起非常重要的作用。应根据具体情况选择合适的检查方式。IVCS的治疗方法主要包括保守治疗和手术治疗，其中手术治疗以球囊扩张和支架植入为主要方式，可有效解除器静脉流出梗阻，缓解慢性静脉功能不全
2、症状，预防深静脉血栓形成。手术治疗的指征、支架的选择和术后管理等方面仍存在一些争议，需要进一步开展临床研究并形成共识。骼静脉压迫综合征（IVCS）,也称为Cockett综合征或者May-Thurner综合征，是一种近年来关注度较高的外周静脉疾病，因骼静脉受动脉或其他腔外结构压迫或存在静脉腔内异常粘连结构所引起的下肢静脉和（或）盆腔静脉回流障碍性疾病10IVCS患病率为14%-32%2,左下肢DVT病人中存在左骼静脉压迫的比例为22%-76%2,男女发病率约为2:12,左右侧发病比例约为4.7:130IVCS病人早期多无明显症状或症状轻微，随着动脉搏动和腰舐椎长时间挤压刺激，器静脉内膜出现损伤，
3、包括弹性蛋白、胶原蛋白减少及内膜纤维化，从而造成静脉腔内粘连、内膜增生以及棘状物形成,进而加重远端血液回流障碍4-50根据临床表现的不同，IVCS可分为无症状型、慢性静脉功能不全型和急性器股静脉血栓型3种类型6L前两种类型被统称为非血栓型器静脉压迫综合征（NIVCS）,后一种被称为血栓型熊静脉压迫综合征（TIVCS目前研究已证实骼静脉压迫是下肢静脉疾病的重要发病原因，对骼静脉狭窄的积极治疗可以缓解下肢慢性静脉功能不全症状和预防下肢深静脉血栓形成（DVTX对于TIVCS病人，骼静脉病变的积极干预，不仅可以预防DVT的复发，也是减少深静脉血栓后综合征（PTS）发生的关键7o随着影像诊断技术和腔内治
4、疗技术的不断进步，目前有关IVCS的研究主要集中在改进诊断准确性和提升治疗效果方面。1 IVCS的诊断由于IVCS的症状和体征缺乏特异性，可表现为下肢肿胀、疼痛等，故其诊断仍依赖于影像学检查8oIVCS的准确诊断以及狭窄程度和血流动力学的精确评估对于治疗具有重要意义。IVCS影像诊断工具主要包括彩色多普勒超声（CDU腔内超声（IVUS）、数字减影血管造影（DSA）X计算机断层扫描静脉成像（CTV）和磁共振静脉成像（MRVl1.1 CDU虽然CDU具有无创、安全和快速等优点，但由于骼静脉位置较深，CDU对IVCS诊断的敏感度较低8o肥胖、肠道气体以及操作者技术水平等因素使20%50%的骼静脉不能
5、充分显示8-91因此，CDU可能不能直接检测器静脉的解剖结构和血流动力学特征10骼外或股静脉血流速度减慢或出现湍流或反流，血流波形平坦或无呼吸变化，对Valsalva动作反应减弱或无反应等远端静脉血流异常可能提示潜在的骼静脉阻塞11-12o比如，股静脉反流时间2.5s与左骼静脉狭窄50%有高度相关性（敏感度和特异度分别为70%和80%）13;峰值静脉流速比（peakveinvelocityratio,VR）2.5可以提示器静脉严重阻塞（敏感度和特异度分别为76%和100%）14o不过这些研究仍需进一步验证，临床上因盆腔侧支开放等因素导致骼静脉阻塞可能往往没有超声间接征象150因此，针对骼静脉阻
6、塞的诊断有赖于其他影像学检查。1.2 CTV根据造影剂充填方式分为间接法、直接法和混合法CTVe直接法和间接法CTV分别通过足背静脉和前臂肘静脉注射造影剂混合法CTV为前面两种技术的联合16L通过多平面重建（MPRX最大密度投影（MIPl容积再现（VR）等图像后处理功能重建，可以得到盆腔静脉解剖的横断面和三维结构信息，能够较好地显示骼静脉受压部位和狭窄程度。CTV诊断骼静脉狭窄的敏感度较高,和IVUS以及DSA具有很好的相关性口1,170同时，CTV对急性骼股静脉DVT也具有较高的敏感度和特异度17oCTV的局限性为静态成像，不能提供静脉血流动力学信息，同时会受呼吸、心脏搏动、体循环容积等因素
7、干扰。病人有辐射暴露和造影剂引起的过敏或肾毒性风险。1.1 MRVMRV是诊断下肢静脉病变有效的影像学方法18,尤其适用于更近端静脉及其周围结构以评估内部阻塞或外部压迫19-21oMRV能显示器静脉受压情况和盆腔侧支开放程度8,10,由于具有较高的软组织分辨率，MRV相较于CTV更能显示器静脉内棘状物、血栓以及盆腔肿瘤等10o针对IVCS研究结果显示，MRV与IVUS相比得到的敏感度为100%,特异性为22.7%220此外,MRV在诊断急性DVT和确定血栓新鲜程度方面具有较高的临床价值23-24o检查时间长是MRV的局限之一，笔者所在医院放射科团队通过改良非增强MRV可以明显缩短扫查时间且避免
8、了造影剂毒性，并能够更加精确地显示器静脉病变，为临床提供更为直观的影像学特征25-2601.4 DSADSA目前仍然被认为是诊断IVCS的金标准27-280器静脉DSA造影除了可以显示静脉全貌外，还能够对静脉狭窄的位置、严重程度、血流速度、静脉反流、侧支开放等情况进行实时评估，常用于指导临床治疗28o三维DSA(3D-DSA)技术能够进一步提高病变血管的显示率以及与周围组织的关系，为治疗方案的选择和术后效果的评定提供更直观的影像依据。然而，DSA检查是侵入性操作，一般不常规单纯用于疾病的诊断。1.5 IVUSIVUS在欧美国家被认为是诊断IVCS的金标准29-30JVUS可实时评估骼静脉管腔和
9、管壁,动态记录管腔狭窄部位，腔内棘状物或血栓等信息，计算管腔狭窄程度，测量病变血管长度，为后续球囊及支架的选择、定位提供重要参考31-320IVUS通常与静脉造影同时进行，两者结合可进一步提高IVCS诊断的准确性。IVUS成本较高，有创，一般不作为髓股静脉阻塞的初始检测手段，图像质量也可能受到声学伪影的影响33o2IVCS的治疗目前IVCS主要的治疗方法包括保守治疗和手术治疗。不同中心对治疗方法的选择、疗效评估和术后管理等还存在差异。2.1 IVCS的保守治疗IVCS的保守治疗主要是针对盆腔和下肢症状的治疗，对骼静脉病变本身没有太多作用。主要措施为调整工作生活习惯，避免久坐久站，长时间站立或活
10、动时穿III级压力梯度医用弹力袜，同时症状明显者可以服用一些静脉活性药物如马栗种子提取物、柑橘黄酮等药物以减轻症状28o2.2 IVCS的手术治疗2.2.1 治疗指征IVCS是一个慢性进展性的病理生理过程，腔内棘状物和盆腔侧支开放是长期机械压迫改变的结果。由于骼静脉近端梗阻，机体会在盆腔形成广泛的侧支引流，从而绕过狭窄或闭塞的静脉节段，因此，IVCS的临床症状严重程度与骼静脉狭窄严重程度并不完全呈正相关，所以单一的影像学上器静脉狭窄并不能准确地代表IVCS的治疗指征34o目前倾向的手术治疗指征为髓静脉狭窄50%伴盆腔侧支循环开放，且患肢CEAP分级C3及以上或继发同侧肢体急性血栓形成34-36
11、02.2.2 IVCS血管内治疗目的(1)解除器静脉流出梗阻，降低下肢静脉高压，缓解慢性静脉功能不全症状。(2)预防DVT发生。(3)清除腔内病变(血栓/粘连/棘状物等2.2.3 IVCS手术方式IVCS开放手术效果有限,现已基本被介入手术所取代。介入手术以球囊扩张和支架植入为主要方式。由于骼静脉持续受压，球囊扩张后血管内的棘状物不会消失，单纯的球囊扩张不能实现有效再通。因此,球囊扩张后往往需要行支架植入，以避免静脉回缩塌陷。支架植入术后可以有效减轻器静脉的狭窄，恢复深静脉的通畅，从而减轻肢体症状和减少深静脉血栓形成的风险35o熊静脉支架需要较高的径向支撑力以及良好的定位性和柔顺性28o在骼静
12、脉专用支架面世前，临床上使用较多的是Wallstent和Smartcontrol等支架370近年来，国内外已研发多款骼静脉专用支架，部分支架已进入临床使用。不同支架具有不同的抗压、柔顺及定位等特性，术前应充分掌握各款支架的性能，根据病人具体病变情况进行合理选择，以提高临床疗效。针对TIVCS,建议在血栓清除后，仍采用球囊扩张和支架植入解除器静脉狭窄，避免血栓复发和维持静脉通畅。2.2.4 IVCS支架植入术后管理器静脉支架植入后，总体通畅率很高，但抗栓药物使用等术后管理应受到重视，尽量减少支架内再狭窄和支架内血栓形成等并发症的发生。静脉支架植入术后抗栓治疗方案尚未统一,国内目前通常以抗凝治疗为
13、主，但针对抗凝剂量和抗凝时长缺乏高级别的循证医学证据。IVCS目前已成为关注度较高的外周静脉疾病骼静脉受压狭窄是慢性下肢静脉疾病和下肢深静脉血栓形成重要的病因。随着影像技术的不断进步，IVCS的诊断变得相对容易,这为后续的治疗提供了有利的指导。目前，尽管在治疗上尚存一些争议，但腔内微创治疗已成为治疗IVCS的趋势。相信随着研究的深入，最终会形成统一共识。参考文献1MathurM,CohenM,BashirR.May-ThurnersyndromeJCirculation,2014,129(7):824-825.2HarbinMM,LutseyPLMay-Thurnersyndrome:Hist
14、oryofunderstandingandneedfordefiningpopulationprevalenceJJThrombHaemost,2020,18(3):534-542.3LouWS,GuJP,HeX,etal.Endovasculartreatmentforiliacveincompressionsyndrome:acomparisonbetweenthepresenceandabsenceofsecondarythrombosisJ.KoreanJRadiol,2009,10(2):135-143.4 赵渝，李德卫，时德，等.露静脉受压综合征的解剖基础J.中国实用外科杂志,20
15、03,23(12):745-746.5EspositoA,CharisisN,KantarovskyA,etal.Acomprehensivereviewofthepathophysiologyandclinicalimportanceofiliacveinobstruction!JIEUrJVascEndovascSurg,2020,60(1):118-125.6BudnurSC,SinghB,MahadevappaNC,etal.Endovasculartreatmentofiliacveincompressionsyndrome(May-Thurner)J.CardiovascIntervTher,2013,28(1):101-105.7VedanthamSJnterventionaIapproachestodeepveinthrombosisJ.AmJHematol,2012,87(suppl):113-188.8ZuckerEJ,GanguliS,GhoshhajraBB,etal.ImagingofvenouscompressionsyndromesJ.CardiovascDiagnTher,2016,6(6):519-532.9BrinegarKN,ShethRA,KhademhosseiniA,etal.Iliacveincompression
